结核性脑膜炎的护理查房.pptVIP

1． 评估意识情况： 通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。 2． 评估瞳孔变化： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。 3． 评估生命体征： “二慢一高” 是颅内压增高早期症状(库欣反应)。 血压升高， 脉搏变慢可达 40～50 次／ 分， 呼吸深慢。 4．评估颅内压增高“三主征” ： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿 5． 评估肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍 6. 快速药物降压： 通知医生， 迅速建立静脉通路， 快速输入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 内输完， 行脱水治疗， 降低颅内压。 4． 外引流减压： 协助医生行脑室穿刺并外引流， 尤其适用于侧脑室扩大， 发生枕骨大孔疝时。 5． 术前准备： 如备血、 剃头、 通知手术室。 护理措施-脑组织灌注异常 6 除去引起颅内压增高的附加因素: ①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; ②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注; ③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实; ④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。 护理措施-脑组织灌注异常 护理措施-低效性呼吸形态 评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。 予心电监测，高流量给氧。 保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。 配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。 药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 卧床休息。 定时测量并记录体温。 保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。 体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降温后半小时测量体温1次。 保持口腔清洁（2/日），口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。 出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。 护理措施-体温过高 严格执行无菌操作技术。 严格观察与感染相关的早期征象。 监测体温，观察鼻腔、口腔情况 加强PICC管和胃管、尿管的护理。 向家属讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。 按医嘱使用抗生素。 及时更换造口袋。 护理措施-体温过高 1.保持皮肤清洁、干燥、免持续受压；肛周皮肤予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。 2.定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出，卧气垫床，抬高床头30°,定时翻身、拍背； 3.衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣； 4.使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓； 5.严格掌握热水袋、冰袋使用要求。 6.向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。 护理措施-舒适度的改变 1.予鼻饲全流食，不可随意中止营养液的泵入； 2.注意血糖、白蛋白、血红蛋白的变化，预防低血糖的情况； 3.注意出入量平衡。 护理措施-营养低于机体需要量 1.每4小时评估患者的受压皮肤情况。 2.卧气垫床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班护士及家属翻身。 3.保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止吸入性肺炎，预防肺部感染； 4.加强营养，防褥疮； 5.与家属做好沟通，必要时于约束带约束。 6.腹泻时予造口粉，3M液体敷料、造口袋预防失禁性皮炎的发生。 护理措施-有压疮的危险 1.癫痫护理 2.约束带约束法 3.病情的观察 护理难点 1.通用拉莫三嗪与品牌利必通可以互换； 2.自身免疫性癫痫，免疫治疗； 3.新型迷走神经刺激装置可监测心率； 4.机器人手臂协助癫痫病灶定位； 5.大麻对癫痫治疗作用的初步证实，需待证实。 美国癫痫学会（AES） 癫痫护理领域 癫痫护理 1. 注意观察癫痫发作前的先兆，若出现症状，立即采取安全保护措施，让病人平卧、减少声、光刺激，床旁备有开口器、舌钳、压舌板并有专人陪伴，防止意外发生。 2. 发作时防止窒息、自伤、舌后坠，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙垫，头偏向一侧，持续吸氧。 3. 抽搐发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动，可产生四肢或脊柱的骨折、脱位，因此发作时不要用力压迫抽搐肢体，医护人员应保护病人至清醒。 4. 发作时按医嘱立即注射抗癫痫药物。 5. 观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位、向哪一侧扩展、抽后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁。 6. 癫痫发作后，注意有无兴奋、躁动以及再发作。 7. 癫痫发作持续30分钟或间歇性癫痫发作持续30分钟或更长，发作间歇期意识不恢复者称为癫痫持续状态