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管理流程指标 一级 二级 三级 高危人群档案内容 建档信息（危险因素、体格检查等） √ √ √ 随访信息（生活方式指导等） √ √ √ 转归情况 √ √ √ 及时更新危险因素信息 ? √ √ 及时更新辅助检查信息 ? ? √ 管理 方式 规范的纸质健康档案管理 √ √ √ 规范的电子健康档案管理 ? √ √ 实现高危人群自动筛选、随访提醒的规范动态管理 ? ? √ 随访方式 门诊、社区随访、上门访视、电话访问 √ √ √ 网络协助 ? ? √ 行为干预 限盐控油 √ √ √ 合理膳食 √ √ √ 规律运动 √ √ √ 控制体重 √ √ √ 戒烟限酒 √ √ √ 心理平衡 ? √ √ 健康管理 高血压高危人群健康管理率 ≥1.0% ≥2.0% ≥4.0% 2型糖尿病高危人群健康管理率 ≥1.0% ≥2.0% ≥4.0% 规范管理率 ≥40% ≥60% ≥80% 转归管理 确诊高血压、糖尿病，转入患者管理 √ √ √ 危险因素改善达不到判定标准的，转入一般人群管理 ? √ √ 流程管理 高危人群管理实施方案、考核制度与考核指标 √ √ √ 信息报告、质量控制报告 ? √ √ 激励政策 ? ? √ 效果管理 一般人群转归率 ≥5% ≥10% ≥15% 患者转归率 ＜15% ＜10% ＜5% 自我评估 对高危人群健康管理情况进行分析评估 √ √ √ 流程标准化程度评估与满意度调查 ? √ √ 浙江省高危人群 健康管理工作规范 社区等级评定 有了您的关怀，他们的生活充满阳光 浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）解读 高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。 管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。 概 念 患者 桥梁人群 普通人群 高危人群 高危人群健康管理 高危人群健康管理 增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率 掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为 降低或预防高危人群患病的危险。 目 的 危险因素水平l 危险因素水平lI 危险因素水平lII 危险性谱 危险性谱 遗传 基础血压 超重肥胖 饮食 血糖 疾病 酗酒 在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要—— 预防为主，防患未然 高危人群健康管理 高危人群健康管理 以高危人群为中心的原则 等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素 社区参与的原则 社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用 高危人群参与原则 高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件 行为科学理论指导原则 行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可持续性原则 性别平等原则 遵循的原则 高危人群健康管理 开展健康教育和健康促进 重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力 主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等 方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等 开展行为干预，促进健康行为的形成和维持 重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生 内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型 进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务 必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预 内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测 内 容 浙江省高危人群健康管理 工作现状 浙江省高危人群健康管理 工作现状 分类 机构覆盖率 登记人数 发现率 指导人数 干预率 高血压 99.45% 1512118 3.00% 1378432 91.16% 糖尿病 99.66% 1084683 2.15% 983257 90.65% 2015年度全省社区高血压、糖尿病高危人群管理情况 浙江省高危人群 健康管理工作规范 主要内容 管理对象 管理内容 高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评估 健康体检 转归管理 管理要求 工作指标 职责分工 附件 高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容 高危人群健康管理等级评定指标 浙江省高危人群 健康管理工作规范 管理对象 辖区内常住的高血压、2型糖尿病高危人群 常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民 浙江省高危人群 健康管理工作规范 高危人群筛查 被动