肠内营养在外科手术中应用.pptVIP

肠内营养的剂量 肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整性作为目标。 1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠，25%的目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤增加则需要50%的目标热量才能达到同样效果。 2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到60%的目标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。 3.Vilet前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相关。 以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。 肠内营养制剂的概念 ——以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处方医用食品。 ——用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。 肠内营养制剂分类 分类 肠内营养品种示例 要素型 短肽型 整蛋白型 均衡型 粉剂（普通、纤维）、流食（普通、纤维） 疾病导向型 肝脏专用型、低脂型、肾脏专用型、高能型、高蛋白型 匀浆膳 普通匀浆膳、纤维匀浆膳 组件型 乳清蛋白粉、麦芽糊精、脂肪组件、谷氨酰胺、纤维多糖、L-精氨酸、水溶性维生素、复合微量元素 早期EN作用—GI ?维持肠道完整性 ?减少炎症的肠肺轴 ?增加肠道运动/收缩功能 ?提高吸收功能 ?维持肠道相关淋巴体积 ?支持与维持肠道共生细菌 ?减少内源性致病菌毒力 ?促进sIgA产生 ?促进肠粘膜细胞营养作用 早期EN作用—免疫功能 ?调节Treg细胞，增加免疫功能 ?促进Th-2为主的抗炎细胞超过Th-1为主的促炎细 胞 ?影响肠道（十二指肠、迷走神经、结肠丁酸盐） 抗炎营养素受体 ?维持粘膜（肺、肝、泪腺、泌尿生殖道）相关性 淋巴组织 ?减弱粘附分子对巨噬细胞和中性粒细胞跨内皮移 行功能 早期EN作用—代谢功能 ?通过刺激肠促胰素增加胰岛素敏感性 ?减低高血糖、骨骼肌和组织糖基化减弱应 激代谢以增生理燃料利用率 ?促进蛋白合成、维持瘦肉体积 ?维持细胞及亚细胞功能 PN is good EN is better Early EN is best 术前应用无渣肠内营养制剂 术前3天应用肠内营养制剂，95%病人肠腔清洁度达优 肠内营养制剂组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01） 肠内营养制剂组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05） 赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176 术后早期肠内营养 术后早期经口肠内营养支持研究较少 早期补充易消化低渣经口肠内营养 早期可作为PN补充 提供营养同时不增加机体负荷 促进早期过渡到正常饮食 早期经口肠内营养逐步受到重视 术后早期肠内营养制剂 术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂 充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径 肠内营养常见并发症及预防 反流、误吸及肺部感染 腹泻和便秘 血糖紊乱 电解质平衡失调 返流、误吸及肺部感染 多发生于胃排空不良及腹胀的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人,吸入性肺炎是EN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃或肠内残留量,可配合使用胃动力药物。一旦误吸应停止输注,抽吸胃内容物,防止再次吸入。鼓励病人咳嗽,清除气管内液体或颗粒,必要时行气管镜检查。给予抗生素,以防止肺部感染 腹泻及便秘 腹泻是限制肠内营养临床应用的重要因素，研究显示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由于药物。只有20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标准配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善氮的吸收，提高内脏蛋白水平，减少排便次数及粪便量。 便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量添加能够改善。 血糖紊乱 长期行肠内营养,机体对其产生依赖,突然停用可导致低血糖,应缓慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖,应改用低糖饮食,加用胰岛素或口服降糖药,并密切监测。 现在临床也有为糖尿病病人及糖代谢异常患者所制定的特殊配方，一般以缓释淀粉为主要碳水化合物来源。 电解质平衡失调 引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾或胃肠道丢失。常见的有高钠、低钠血症，高钾低钾血症，高磷低磷血症，低镁血症。