护理不良事 件原因分析与警示教育.pptVIP

1、别人流血得到教训，这是代价最小的教训 2、自己流血得到教训，这是代价最大的教训 3、自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训 案例1 22:00 一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开了？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 思考： 1、22:00夜班，什么时段？ 2、分级护理制度？—核心制度落实情况 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴上警示标签。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强，宣教不到位。 警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。 案例2 22:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置，致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房发现此事件，并立即开启胃肠减压开关，二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。 思考： 1、22:30夜班，什么时段？ 2、交接班制度？—核心制度落实情况 3、医护一体化的重要性？ 分析原因： 1、护士交接班制度未落实，护士巡视病房不到位。 2、未掌握胃肠减压的目的，未掌握胃肠减压对疾病治疗的重要性 3、护士对患者病情掌握不全，专科护理知识缺乏，对管道护理安全意识不强。 警示：严格落实交接班制度，加强病情观察及专科知识学习。 案例3 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 思考：查对制度—核心制度落实情况 ？ 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。 案例4 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、难受，呼吸费力，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。 思考：临床思维能力—等、靠、要还是充分发挥主观能动性？ 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。 警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。 案例5 ?一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。思考：医院对外来药品的管理？科室对外来药品的管理？护士对外来药物的管理？ 提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 警示：不要为任何人注射来源不明的药物。? 案例6 一鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 思考： 1、如果患者出血怎么办？ 2、如果因此引发患者及家属医闹怎么办？ 教训： 1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候?不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。 3.必须落实每日查对医嘱的护理要求。 案例7 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿。 思考： 1、时间的发生是不是无法避免？ 2、如果患者皮肤坏死怎么办? 二、护理不良事件的定义 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，