颅脑外伤与护理.pptVIP

颅脑外伤及护理 主要内容： 1、瞳孔的观察。 2、肢体活动情况。 3、格拉斯哥昏迷评分法（GCS） 及评分表 。 4、颅脑损伤的严重程度分类。 5、意识状态的判断和方法。 6、脑外伤由损伤部位和程度分为哪些。 7、脑膜分为几层。 8、蛛网膜下腔出血概念及临床表现。 9、蛛网膜下腔出血治疗原则及护理措施。 10、术后护理 11、蛛网膜下腔出血出院指导。 1 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5—4mm，对光反应灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应、间接光反应。 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩。 间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也同时缩小称之。 2 肢体活动情况 肌力的分级：0~5级共六级 0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常 3 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）： 临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12—14分为轻度；9—11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯哥昏迷评分表（GCS） 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5 刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 不能反应 1 异常伸直 2 无动作 1 4 颅脑损伤的严重程度分类 轻度：GCS评分在12—14分，伤的昏迷时间在半小时 以内。 中度：GCS评分在9—11分，伤的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。 5 意识状态的判断： （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。 （2）昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射均存在。 （3）浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 （4）深昏迷：患者自发性动作完全消失， 对任何刺激无反应，瞳孔对光反射、 角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失， 生命体征常有改变。 意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 6 脑外伤由损伤部位和程度可分为： 脑震荡 脑挫裂伤 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 辅助检查 CT MRI 脑脊液检查 7 脑 膜 可 分 为 ： 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 外伤性蛛网膜下腔出血指脑实质出血直接 破入或经脑室进入蛛网膜下腔引起的继发 性SAH，不同于其他病因所致脑底部或脑及 脊髓表面血管破裂、出血进入蛛网膜下腔引 起的原发性SAH。 8 蛛网膜下腔出血SAH的概念: 临床表现 剧烈头痛、呕吐、 脑膜刺激征（颈强直、凯尔尼格征阳性、布鲁津斯基征阳性） 和血性脑脊液。 9 治疗原则 积极控制脑水肿，降低颅内压； 控制继续出血和防治脑血管痉挛。 护 理 措 施 一般护理：头部稍抬（15°~30°），以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4~6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、淋浴等一切活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累，避免声、光刺激等诱发再出血的因素。 给予清淡易消化，含丰富维生素和蛋白质的饮食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒。 饮 食 护 理 ： 1 、头痛的护理：注意保持病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻头痛，如缓慢深呼吸，听轻音乐，全身肌肉放松等。必要时可遵医嘱给予止痛剂。 2 、运动和感觉障碍的护理:应注意保持良好的肢体功能位，防止足下垂，爪形手，髋