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循环系统常见并发症的处理 徐州医学院附属医院麻醉科 刘金东 病例报告 患者，男性，46岁，平素健康，因C4、C5髓核滑脱行颈椎矫形手术。 患者主诉是轻度上肢无力和颈部疼痛，并在颈部作极度伸展动作时可诱发出上述症状。 术前评估：ASA分级Ⅱ级。 患者入手术室后能自主上手术台，面罩吸氧5分钟后测 BP 105/55mmHg，HR 85次/分，律齐，SpO2 100%。 麻醉：咪达唑仑2mg，氯胺酮10mg，硫喷妥钠500mg，琥珀胆碱80mg，芬太尼100ug，气管插管人工通气，吸入2%七氟烷维持麻醉。 病例报告 行气管插管时，颈部置于自然体位，用Miller2号镜片可以完全暴露声门，先将Eschmann导入器插入声门，然后将ID8.0气管导管借助导入器置入气管内。连续几个呼吸周期呼末CO2 保持在30mmHg，SpO2100%。 固定好气管导管后，HR 从100次/分降至75次/分，ECG显示为窦律，BP从110/70mmHg降至85/50mmHg，呼末CO2稳定在25mmHg，SpO2100%，静注阿托品0.4mg心率无改变。BP、HR、ETCO2 进行性快速下降，但SpO2 仍保持在100%。 病例报告 首先为了确认是否有气管导管滑脱情况，行喉镜检查，镜下见导管的位置在声门内，并见病人的舌体呈灰色，此时HR已降至45次/分，ETCO2降至9mmHg， SpO2 降至88%，触摸不到颈动脉搏动，停吸七氟烷，立即CPR。 在CPR同时快速纤支镜检查，证实气管导管在声门内，气管和支气管主干未见阻塞性病变。放置TEE获得食道中段四心腔扫描切面进行超声心动图检查，在两侧心房发现较大的回声区。几分钟后，病人出现自主的心肌收缩，此时经TEE发现回声区呈一个带有几个独立末端的大Y型块状物，可以明显地看到它通过卵圆孔骑跨在房间隔上。初步诊断心内血栓。 病例报告 很快病人出现自主运动和呼吸，立即予以15ug/kg/min丙泊酚镇静和10mg维库溴铵肌松。右侧桡动脉和股静脉穿刺置管，并在吸入94%浓度的氧、非PEEP情况下血气分析结果为：PaO2 286mmHg，PaCO2 32.2mmHg，pH 7.28，HCO3- 14.7 mmol/L ，Hct 36.2%，Glu 10.3 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Ca2+ 1.4 mmol/L。 病人转入ICU，床边二维超声扫描检查示左侧股静脉深静脉栓塞，头颅CT未示颅内梗塞，予以肝素抗凝治疗。 病例报告 患者在ICU经一段时间治疗后生命体征稳定，再次入手术室，拟行在全身麻醉下行心内和可能的肺动脉血栓切除术。 术中通过TEE可以观察到心房内的血栓是一个被截留的栓子，并且周期性地阻塞心房流向心室的血流，根据右心室及肺动脉有明显扩张现象，推测可能存在肺动脉血栓。结果手术发现心内血栓的一端嵌入卵圆孔，栓子长度15cm，呈Y型。顺利将其取出。 术中在下腔静脉放置过滤器，手术结束后病人进入ICU，术后第7天顺利拔除气管导管。患者无明显神经损害征象，能在他人给予一定的帮助下生活自理。随后的进一步检查，未发现新生血栓形成。 病例分析要点 患者的病情变化以血流动力学变化为特征：主要表现为血压（↓）、心率（↓）的进行性变化，乃至发展到几近心跳停止 缺氧 心肌缺血（心肌梗死） 房室传导阻滞 急性心肌功能抑制 急性心功能衰竭 心室血流梗阻（肺栓塞） 病例分析要点 病理基础 深静脉栓塞 诱因 麻醉诱导过程导致心内血栓位置的改变，引起心室血流流出道的急性梗阻，梗阻部位主要在三尖瓣，部分在肺动脉瓣 术中紧急监测措施 纤维支气管镜 经食管超声心动图 病例分析要点 血栓来源 根据血栓的形态判断心内血栓来自心外，属于移行血栓 血栓镶嵌 在卵圆孔是右心房血流受阻导致右房压显著高于左房压所致 镶嵌飘动 血栓处于飘动状态，在术前可无症状，或症状轻微，未被患者察觉和重视，潜在危险 提示 “平素体健”的病人并不体健 术前常规的检查往往会遗漏很多信息 有些监测即便在非常困难的情况下也要尽量建立，它门可以及时提供准确信息，帮助判断和制定正确的治疗方案 麻醉中严重并发症的难以预见性 详细充分的术前准备可以在一定程度上预防麻醉中严重并发症的发生 麻醉中发生严重并发症的原因 疾病的严重性及病情变化的复杂性 术前准备不足 麻醉本身的风险 人为错误 医疗管理缺陷 麻醉中发生的并发症的特点 在大多数情况下难以预计 积极做好防范，及时发现及时处理，仍然存在一定的可控性 往往会危及生命，有相当的严重性 绝大数医疗机构均会发生，有一定的普遍性 常见循环系统并发症 一、血流动力学紊乱 低血压 高血压 ㈠低血压 原因 静脉回流减少 低血容量 梗阻 胸腔内压增高 头高位 心输出量下降 心功能抑制 心律失常 心包填塞 ㈠低