昆山市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表文件.doc

. .. 昆山市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表 （门诊部） 申请单位： 申请时间： 机构名称 统一社会信用代码 单位社保编号 法定代表人 公民身份号码 主要负责人 公民身份号码 所有制性质 公立□ 民营□ 申请机构类型 综合门诊部□ 口腔门诊部□ 中医门诊部□ 中西医结合门诊部□ 经营性质 营利□ 非营利□ 注册资金（万元） 注册地址 诊疗科目 执业许可证号 （备案证号） 有效期限 单位开户银行 银行账号 联系人 联系电话 员工数量 职工总数 在职参保人数 劳动合同签订人数 劳务派遣人数 退休（返聘）人数 其他 从业 人员 情况 执业医师（主要执业地点） 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 注册护士 共 人，其中： 高级职称 中级职称 初级职称 其他医技 人员 共 人,其中： 药师 放射 检验 B超 其他 其他人员 共 人 合 计 医保管理 部门 单位分管 负责人 联系电话 部门负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 服务场所 情况 服务场所性质 服务场所面积 自有 □ 租赁□ 建筑面积 剩余租期 实用服务面积 科室情况 临床科室： 个； 医技科室： 个 床位情况 牙椅张数： 张 经营服务 情况 经营药品种数 经营医用材料品种数 医疗仪器设备数量 计算机设备数量 计算机 台、服务器 台、打印机 台、刷卡机 台 药品及（或）医用耗材进销存软件管理系统名称 信息管理 部门 部门负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 上年度营 业情况 合计营业额 （万元） 药品营业额 （万元） 纳税额 （万元） 申请 单位 意见 我单位自愿承担昆山市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺： 1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。 2.承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生、食品药品监督管理部门行政处罚以及因严重违规被市其它部门行政处罚的记录，且36个月内未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 3.本医疗机构的法定代表人（或主要负责人），如同时在本市担任其它定点医药机构的法定代表人（或主要负责人）的，承诺该定点医药机构不处于被暂停或被解除医保服务协议期间。 4.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。 申请单位印章 法定代表人签字： 年 月 日 填 写 说 明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构提交本申请表时，需要携带以下材料： 1.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》）副本及复印件； 2.昆山市医疗机构从业人员名册及人员参保状态（附表1）； 3.医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件； 4.执业医师、注册护士、医技人员名册（附表2、附表3、附表4）；及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件； 5.医保管理分管领导及专职管理人员名单（附表5）； 6.信息管理分管领导及计算机管理、软件维护等工程技术人员名单（附表6）； 7.医疗机构科室设置清单（附表7）、计算机和网络设备清单（附表8）、医疗仪器设备清单（附表9）、经营药品品种清单（附表10）； 8.医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书,租赁的需另行提供租房协议书； 9.经营满一年的，需提供上年度税务单据证明、财务报表，药品及（或）医用耗材进销存软件管理系统电脑截图，制作“进、销、存”台账电脑截图及电子文档； 10. 医疗机构门诊工作制度、人员岗位制度、医疗护理技术操作规程、账务管理制度等各项内部管理制度电子文档及书面材料； 11.一年来未被卫生计生、食品药品监督、物价管理部门行政处罚的证明材料（由人社部门统一函询）； 12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件。 备注：上述材料均需加盖申请单位公章。 附表1 昆山市医疗机构从业人员名册 序号 姓名 性别 人员性质 身份证号码 岗位 合同类型 劳动合同(劳务协议)期限 参保状态 1 自 年 月 日至 年 月 日 2 自 年 月 日至 年 月 日