曳引电梯改造大修自检报告.doc1.docVIP

PAGE PAGE 3 NO: SX-DT16-036 曳引式电梯改造、重大维修 自行检查报告 使用单位 ：太原市怡家之源酒店有限公司 注册代码 ： 3010140106200606120007 设备名称 ： 曳引式客梯 设备类型 ： 乘客电梯 设备位置 ： 大厅 自检日期 ： 2016年06月28日 太原市世翔电梯制造有限公司 注 意 事 项 1、本报告适用于曳引式驱动电梯的改造、重大维修自行检查，由整机制造单位出具或者确认。 2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。 3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√” 、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和 “无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。 “检验结论”栏填写“合格”、 “不合格”和“无此项”等单项结论。 4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。 5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。 6、现场检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。 7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。 8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。 公司地址：太原市世翔电梯制造有限公司 应急救援电话：0351-6065989 电梯改造、重大维修自行检查报告 使用单位名称 太原市怡家之源酒店有限公司 使用登记编号 D140106-C2006228 设备使用地点 五龙口前街D座 使用单位代码 91140106630161001C 安全管理人员 曹会军 刘雷 使用单位电话改造单位名称 太原市世翔电梯制造有限公司 改造日期 2016年06月09日 施工单位名称 太原市世翔电梯制造有限公司 施工单位资质 TS3314007-2017 施工类别 改造 维护保养单位 太原市世翔电梯制造有限公司 设备 技术 参数 型 号 SX-TKJ1000/1.0 产品编号 SXGZ-16-007 额定载重量 1000kg 额定速度 1.0 m/s 层 站 数 10层10站 控制方式 集选 检验环境条件确认： ■符合 □不符合 自检依据 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（含1号修改单） 主要 检验 仪器 设备 名称 编号 名称 编号 万用表3 绝缘电阻表1 卷尺 061201-1 钳形电流表4 接地电阻表2 钢板尺 061201-2 声明和结论 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范的要求，我单位对检验过程中提供的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作。 整机自检结论：合格 自检人员(签字) 审核人员(签字) 施工单位(盖章) 年 月 日 制造单位（盖章） 年 月 日 电梯管理人员(签字)： 使用单位(盖章) 年 月 日 序号 检验项目及其内容 检验结果 检验 结论 1 1 技术 资料 1.3 改造、重大 维修 资料 (1) 改造（维修）许可证和告知书 √ 合格 (2)施工方案 √ (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 √ (4)特种设备作业人员证件 √ (5)施工过程记录和自检报告 √ (6)改造质量证明文件 √ 2 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 √ 合格 (2)安全技术档案 √ 合格 (3)管理规章制度 √ 合格 (4)日常维护保养合同 √ 合格 (5)特种设备作业人员证 √ 合格 3 2 机房 及 相关 设备 2.1 通道与通道门 (1)通道设置与畅通 √ 合格 (2)通道