伤口评估三角临床应用.pptVIP

伤口测量 二维面积:长?宽（表浅）cm 使用测量尺 组织类型 伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红 黑痂/黄痂、坏死组织—白色/黄色/绿色/褐色/黑色 大小或所占%（4分法/8分法） 组织类型 伤口肉芽组织——鲜红、暗红、粉红、水肿？ 正常肉芽组织 新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血 伤口渗出液 渗出液性状（质） 血性、浆液性、脓性 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等 伤口渗出液 渗出液（量） 少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料25% 中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75% 大量— 10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100% 伤口感染 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合 伤口边缘的评估 周围皮肤的评估 伤口床 伤口床准备 Tissue 组织 Infection 感染 Moisture 湿度 Edge边缘 首次伤口评估 伤口床评估 腐肉 肉芽 稀薄/水状物 △ 稠厚 △ 浑浊 △ 腐肉 肉芽 弥漫性/系统性 组织类型 渗出液 感染 程度 类型 干燥 △ 低 △ 中 △ 高 △ 局部 ↑疼痛新发△ 红 斑 △ 水 肿 △ 局部发热 △ ↑渗出液 △ 延迟愈合 △ 出血/脆弱 △ 肉芽组织 △ 恶 臭 △ 潜 行 △ 请标记所有适用项△ ↑红斑 △ 发热 △ 脓肿/脓液 △ 伤口裂开 △ 蜂窝组织炎 △ 全身不适 △ WBC计数↑ △ 淋巴管炎 △ △25% 坏死 组织 上皮化 △0% △25% 腐肉 肉芽 请标记 △50% 稀薄/水状物 △ 稠 厚 △ 浑 浊 △ 化 脓 △ （黄色/棕色/绿色） 粉红色/红色 △ 记录程度和类型 （例如稠度和颜色) 记录在伤口床中发现的组织类型和组织百分含量% 记录迹象和症状，这些可能与病因有关 记录伤口尺寸：长＿㎝ 宽＿㎝ 深长＿㎝，记录伤口部位 √ √ √ √ √ √ √ 伤口边缘 伤口边缘应当湿润、完整、与伤口床贴合且处于同一平面以利于伤口愈合。 对于伤口边缘的评估有助于伤口的判断 伤口边缘的评估 浸渍 脱水 潜行 卷边 评估伤口边缘的湿性水平 评估伤口边缘的湿性水平 采用钟点位置记录 部位记录潜行长度 评估卷边量 可能伴随增厚 请标记所有适用项△ 目的是确定病因和治疗 解决患者担忧 目的是确定病因和治疗 如补水 目的是减少潜行/使边缘 重新连接（如刺激肉芽 生长 目的是使伤口卷边恢复 允许上皮爬行的条件 伤口边缘评估 卷边 浸渍 脱水 潜行 请标记所有适用项△ △ △ 长--cm △ √ 采用钟点位置记录部位 记录潜行长度 评估伤口湿性水平 评估伤口湿性水平 评估卷边量 可能伴随增厚 伤口周围皮肤 伤口周围皮肤是指创缘周围4cm范围的皮肤。 若敷料下方的任何一部分皮肤处于加重损伤 的风险之中，伤口的损伤都会扩大。 浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝 湿疹 △＿㎝ △＿㎝ △＿㎝ △＿㎝ 评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘 伤口周围皮肤评估 △＿㎝ △＿㎝ 目的是保护伤口周围区域和 保持完整健康皮肤确定病因 和进行治疗,如尽可能接触水 分或对伤口周围皮肤补水 目的是清除角化过度 的皮肤斑块和补水 目的是清除胼胝 和减压,避免复发 目的是缓解症状 和避免过敏原 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝 湿疹 △＿㎝ △＿㎝ △＿㎝ △＿㎝ 伤口周围皮肤评估 浸渍 △1~3㎝ △1~3㎝ √ √ 评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘 伤口评估 快速准确的评估工具 能够作为动态评估的标准且早期发现 不愈合问题 在每次更换敷料时重新评估 制定管理计划 病例 伤口评估三角在实际当中的应用 伤口床 肉芽和腐肉组织 渗出液 干燥-低度 伤口周边皮肤 浸渍 下缘脱水 胼胝 管理方案 伤口床 移除失活组织 管理渗液 保护肉芽组织 伤口边缘 移除失活组织 伤口周围皮肤 移除失活组织 管理渗液 保护皮肤 案例1—下肢静脉溃疡 年龄：84岁 性别：女性 疾病史：高血压病，肾功能不全，下肢水肿明显。 用药：口服高血压药