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降钙素原(PCT)及临床应用 脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。 早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。 降钙素原(procalcitonin,PCT)与感染和脓毒症的相关性很好,经过近20年的研究和实践,已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。 1 PCT简介 1.1 PCT主要的生物学效应: 目前尚无明确的结论; 主要的生物学效应有:次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。 1.2 PCT的检测方法和稳定性: 半定量和定量; 在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。 1 PCT简介 1.3 PCT的正常值及参考范围: ① 健康人 < 0.05 ng/ml。 ② 老年人、慢性疾病患者、不足10%的健康人 > 0.05 ng/ml,最高可达 0.1 ng/ml,一般不超过 0.3 ng/m1。 ③ 脓毒症诊断界值:> 0.5 ng/ml; ④ 严重脓毒症和脓毒性休克:5~500 ng/ml之间; ⑤ 极少数严重感染 > 1000 ng/ml。 2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议 2. 1 细菌感染 2.1.1 呼吸系统感染 PCT水平呈多样性,主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。 约50% 的细菌性肺炎PCT 0.5 ng/ml,28%的细菌性肺炎患者PCT 0.1 ng/ml,因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。 PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1 ng/ml)提示可能是肺炎较轻、预后较好,或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎,是不使用或停用抗生素的参考指标。 疗效评估:持续升高或不降是治疗无效的表现。 严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中,PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。 初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。 2.1.2 细菌性心内膜炎: 初期症状没有特异性,但PCT水平可能增高。 对存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者,如果PCT水平增高,需要考虑细菌性心内膜炎的可能。 诊断最适界值:2~3 ng/ml,排除界值:0.1 ~ 0.25 ng/ml。 2.1.3 急性细菌性脑膜炎: > 0.5 ng/ml。 诊断界值: > 5 ng/ml,敏感度为94%,特异性为100%。 病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。 如果连续监测PCT持续阴性,并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足,可考虑停用抗生素。 2.1.4 细菌性腹膜炎: 细菌性腹膜炎的PCT水平显著增高, 局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的PCT水平仅中度增高或不增高。 肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常,合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。 2.2 病毒感染: 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2 ng/ml。 PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞,红细胞沉降率等) 。 建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染,从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。 2.3 真菌感染: 真菌感染类型:侵袭性真菌感染时PCT可以增高,局灶性真菌感染PCT很少增高,尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。 已经确诊的真菌感染患者,PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。 长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3.1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断: PCT水平:脓毒症 ≥ 非脓毒症, 细菌性 ≥ 非细菌性。 脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。 如果怀疑脓毒症,建议立刻检查PCT。 目前PCT诊断脓毒症的界值水平为0.5 ng/ml。PCT 0.05 ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,也几乎不会发生血流感染 。 PCT检测时间窗(一般为起病3~6 h)。 急性症状而PCT水平不高的患者,建议6~12 h后复查。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3.2 PCT与血培养阳性率的关系: 血培养阳性PCT水平较阴性患者高。 PCT0.1 ng/ml对
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