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神经外科重症管理专家共识(2013版) 一、概述 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 三、神经外科重症单元的配置条件 四、神经外科急诊及重症患者处理流程 五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测 六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 七、神经外科重症患者的镇痛镇静 八、神经外科重症患者的营养治疗 九、神经外科重症患者的并发症处理 十、神经外科重症管理的伦理学问题 十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度 十二、结束语 一、概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备 已经发生了革命件的变化。尽管如此，在神经外科 各个领域，尤其在神经外科重症医学(Neurosurgical Critical Care)方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各 地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发 展，积累了丰富的经验。借鉴重症医学发展的经验 和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的 目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高 神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分 会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医 学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾 问，共同制定《神经外科重症管理专家共识(2013 版)》(简称共识)。 神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。 专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。 本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心的合作及指导下，本共识采用牛津循证医学中心的证 据标准和推荐标准进行分级(表1)。 表 1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 四、神经外科急诊及重症患者处理流程 五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测 (一)全身查体及基本生命体征的维护 要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全 身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨 骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状 况。同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉 压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血 功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调 整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够 有效维持重症患者的基本生命体征。 (二)神经系统专科查体及神经功能监测 表 2 格拉斯哥GCS昏迷评分 六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 正常颅内压为5～15 mmHg，病理情况下目前 认为5—20 mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压 的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅 压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下：(1)体位： 头位抬高30。保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压(A一1)。 (2)避免低血压和低 有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流 动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内 压增高(C-3) 。； 七、神经外科重症患者的镇痛镇静 (一)目的与意义 神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在于： (1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； (2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病 痛的记忆； (3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全； (4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需； (5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B-3)。 表 3 Riker 镇静和躁动评分（SAS） 八、神经外科重症患者的营养治疗 (一)营养治疗 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切 相关，营养不足可使并发症增加、呼吸机撤机困难、 病情恶化、ICU住院时间延长及死亡率增加等。神 经外科大部分重症患者胃肠功能良好，营养治疗应 遵循以下原则。 1．营养评估：使用传统的评估指标(如体重、白 蛋白