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肝素诱发的血小板减少症（HIT） 高脂血症、骨质脱钙 低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒 怎样处理？ 抗凝剂本身的药物不良反应 抗凝治疗的并发症与处理 透析器和管路凝血 因凝血诱发的炎症反应增强 透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。 因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂 透析过程中抗凝剂剂量不足 抗凝剂选择不合适:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足,但选用肝素或低分子肝素 1. 抗凝不足引起的并发症 原 因 原 因 抗凝治疗的并发症与处理 合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗 重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案 建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素 发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗 预 防 与 处 理 抗凝治疗的并发症与处理 2. 抗凝过度引起的并发症——出血 抗凝剂选择不合理 普通肝素因增强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶直接作用，易于出血 低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血 抗凝剂剂量过大 合并出血性疾病 原 因 抗凝治疗的并发症与处理 治疗前充分评估患者的出血风险 加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案 出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量 不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白 枸橼酸钠补充钙制剂 阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆 抗凝治疗的并发症与处理 小剂量肝素 无抗凝剂+快速血流 局部抗凝 枸橼酸 前列腺环素 肝素+鱼精蛋白 抗凝的实时监测 抗凝治疗的并发症与处理 肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象 3. 抗凝剂本身的药物不良反应 肝素 PF4 抗原 抗肝素-PF4抗体（HIT） 复合物 血小板FcγRIIa 血小板活化 血栓形成 + + 抗凝治疗的并发症与处理 非免疫介导HIT（I型HIT） 免疫介导的HIT（II型HIT） 发病时间 4天之内 5-14天或更早 血小板计数 通常100 000-150 000μL?-1 通常为20 000-150 000μL?-1 发病率 5-30％ 1-3％ 并发症 没有 血栓栓塞性病变 恢复 1-3天 5-7天 原因 良性：微小的血小板聚集 抗体介导的血小板活化 Pravinkumar E, Webster N R. HIT/HITT and alternative anticoagulation: current concepts. Br. J. Anaesth. 2003, 90 (5): 676-685. 肝素诱发的血小板减少症 应用肝素治疗的患者2%～15% 外科手术患者及女性患者易发 透析患者发生率2.8%～12% 使用低分子量肝素者发生率约为1% 接触肝素后，一旦确认为HIT，则90%与LMWH有交叉反应 SURANYI M, CHOW J. Review: Anticoagulation for haemodialysis. Nephrology . 2010,15 (2) 386–392 流行病学 肝素诱发的血小板减少症 抗凝治疗并发症 6-8分 HIT 高可能性 4-5分 HIT 中可能性 4 分 HIT 低可能性 HIT危险性评估（4Ts评分系统） Warkentin TE:Heparin-induced thrombocytopenia: pathogenesis andmanagement. Br JHaematol 121(4):535–555, 2003 肝素治疗5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常 停用肝素或LMWH 1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 禁止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT 诊 断 治 疗 肝素诱发的血小板减少症 高脂血症、骨质脱钙 病因 长期使用肝素或低分子肝素 与肝素相比，低分子肝素较少发生 预防与处理 尽可能减少肝素或低分子肝素剂量 优先选择低分子肝素 给予调脂药物、活性维生素D 和钙剂治疗 抗凝治疗的并发症与处理 低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒 病因 枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长 患者存在电解质和酸碱失衡 预防与处理 采用无钙、无碱、无钠的置换液 监测游