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日照市基本医疗保险文件.doc
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PAGE
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日照市基本医疗保险
定点医疗机构申请表
申请单位(章)—————————————
申请时间 —————————————
日照市人力资源和社会保障局制
填表说明
一、本表请下载打印,要求按表中设定内容真实填报。
(如设置栏目不能满足填报需求,可以附表形式填报)。
二、申报单位需同时附以下材料:
1、申请书(医疗机构基本情况简介);
2、《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》(同时报电子版);
3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件(中医诊所报《中医诊所备案表》);法定代表人(负责人)身份证复印件;
4、申报上月社会保险缴费单原件和复印件;
5、医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件;
以A4纸张标准,将上述资料复印件按本条排列顺序附于《申请表》后,一式两份装订成册。
基
本
情
况
单位名称
单位地址
法人代表(负责人)
联系电话
联系人
联系电话
单位电子邮箱
开户银行及帐号
职工总人数
签定劳动合同人数
资
格
情
况
执业许可证登记号
所有制形式
医疗机构类别
经营性质
编制床位
实际床位
医疗机构评审等级
服务对象
诊疗科目
有效时间
自 年 月 日 至 年 月 日
参
保
情
况
人力资源社会保障
管理立户号码
参保时间
已参加险种
养老 □ 医疗 □ 失业 □ 工伤 □ 生育 □
各险种参保人数
养老 医疗 失业 工伤 生育
是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备
是 □ 否 □
申请定点类型
住院定点□ 门诊定点□
卫
生
技
术
人
员
构
成
情
况
人员类别
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医师
护士(师)
医技人员
合计
按医疗机构基本标准应配置人数
科 室 设 置
门诊
科室
住院
科室
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
大
型
医
疗
仪
器
设
备
清
单
设备 名称
规格 型号
产品
标准
生产 厂家
价格
(万元)
启用
时间
收费
标准
上
年
度
收
支
情
况
门诊诊疗人次(人)
次均门诊费用(元)
住院人数(人)
次均住院费用(元)
人均住院费用(元)
平均住院日
床位使用率
其他
说明:大型医疗仪器设备价值由高至低填报,原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备(不能满足填报需求,可以附表填报)。
医疗机构卫生专业技术人员花名册
姓名
性别
身份证号码
职称
医师资格证书号码
医师(护士)
执业证书号码
卫生专业技术人员包括:医护人员和医技人员(按医生、护士、医技人员依次填写)。
医疗机构从事医疗保险管理人员名单
姓名
性别
职务
专业
专(兼)职
工作岗位
联系电话
申
报
受
理
与
现
场
考
查
情
况
审核资料目录
实地查看内容
1、申请书;
2、执业许可证正副本原件、复印件;法人(负责人)身份证复印件;
上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量;
3、申报上月社会保险缴费单原件、复印件;医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件。
1、单位名称
2、单位地址
3、医疗机构科室设置
4、医疗机构床位情况
5、聘用人员情况
6、大型医疗仪器
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