日照市基本医疗保险文件.doc

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. PAGE .. 日照市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位(章)————————————— 申请时间 ————————————— 日照市人力资源和社会保障局制 填表说明 一、本表请下载打印,要求按表中设定内容真实填报。 (如设置栏目不能满足填报需求,可以附表形式填报)。 二、申报单位需同时附以下材料: 1、申请书(医疗机构基本情况简介); 2、《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》(同时报电子版); 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件(中医诊所报《中医诊所备案表》);法定代表人(负责人)身份证复印件; 4、申报上月社会保险缴费单原件和复印件; 5、医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件; 以A4纸张标准,将上述资料复印件按本条排列顺序附于《申请表》后,一式两份装订成册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表(负责人) 联系电话 联系人 联系电话 单位电子邮箱 开户银行及帐号 职工总人数 签定劳动合同人数 资 格 情 况 执业许可证登记号 所有制形式 医疗机构类别 经营性质 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 服务对象 诊疗科目 有效时间 自 年 月 日 至 年 月 日 参 保 情 况 人力资源社会保障 管理立户号码 参保时间 已参加险种 养老 □ 医疗 □ 失业 □ 工伤 □ 生育 □ 各险种参保人数 养老 医疗 失业 工伤 生育 是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备 是 □ 否 □ 申请定点类型 住院定点□ 门诊定点□ 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士(师) 医技人员 合计 按医疗机构基本标准应配置人数 科 室 设 置 门诊 科室 住院 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 设备 名称 规格 型号 产品 标准 生产 厂家 价格 (万元) 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 门诊诊疗人次(人) 次均门诊费用(元) 住院人数(人) 次均住院费用(元) 人均住院费用(元) 平均住院日 床位使用率 其他 说明:大型医疗仪器设备价值由高至低填报,原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备(不能满足填报需求,可以附表填报)。 医疗机构卫生专业技术人员花名册 姓名 性别 身份证号码 职称 医师资格证书号码 医师(护士) 执业证书号码                                                                                                                                                                                                                                                 卫生专业技术人员包括:医护人员和医技人员(按医生、护士、医技人员依次填写)。 医疗机构从事医疗保险管理人员名单 姓名 性别 职务 专业 专(兼)职 工作岗位 联系电话                                                                                                                                                                                                                                                                                         申 报 受 理 与 现 场 考 查 情 况 审核资料目录 实地查看内容 1、申请书; 2、执业许可证正副本原件、复印件;法人(负责人)身份证复印件; 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量; 3、申报上月社会保险缴费单原件、复印件;医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件。 1、单位名称 2、单位地址 3、医疗机构科室设置 4、医疗机构床位情况 5、聘用人员情况 6、大型医疗仪器

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