围手术期抗凝药物管理.pptVIP

术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。） 术前1天检查INR，如果INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。 术前24小时停止使用低分子肝素。 术后如无出血风险，24h后开始使用全剂量低分子肝素。 术后如有出血风险，适当推迟低分子肝素使用时间。 术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。 这种方案可导致3-4天的抗凝不足！ 术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。） 当INR2.0时，开始使用全剂量的低分子肝素（100IU/kg,BID,SC）。 术前1天检查INR，如果INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。 术前24小时停止使用低分子肝素。 术后如无出血风险，24h后开始使用全剂量低分子肝素。 术后如有出血风险，适当推迟低分子肝素使用时间。 术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。 这种方案可导致1-2天的抗凝不足！ 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此通 常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。 静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶； 动脉血栓的防治则以抗血小板为主。 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8-12h后才发挥作用，1-3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2-5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2-3 。 起始剂量平均为每天 5 mg，治疗 4-5 天后 INR ≥ 2.0。 普通肝素的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。 普通肝素的半衰期与给药剂量有关，静脉注射普通肝素100IU/Kg时半衰期为1h，可立即起效。 普通肝素可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为1mg鱼精蛋白中和100IU普通肝素。 小剂量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射40-50min后达到作用高峰，可持续3-4h。 普通肝素经肝脏代谢。 低分子肝素抗凝效果呈明显的剂量-效应关系。 低分子肝素半衰期是普通肝素的３-４倍，活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Xa活性来检测。 低分子肝素较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。 皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100％），抗Xa活性高峰出现时间为3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日单次给药。 低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为4-6ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Xa活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至16ｈ。 低分子肝素(LMWH) 主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。 阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30-40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服100mg，4-5d后才能达到最大抑制效果。在24-48h的服药间隔内可以维持其抗栓效果。 一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10 d。 抵克力得，即噻氯匹啶 波立维，即氯吡格雷 均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期约7-8 h。 一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5—7 d。 阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8-24 h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是惟一的选择。 服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为： (1)术前停用华法林3-5d，术后尽快恢复华法林治疗。 (2)减少华法林剂量使INR维持在1．5左右。 (3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝过度直至恢复华法林治疗。 采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定，如对于动脉栓塞30