心房颤动诊疗进展和院前急救.docVIP

心房颤动——诊疗进展和院前急救 冯庚：北京急救中心朋友们：房颤是危害健康和生命的最常见心律失常，那么我们对房颤了解多少呢？本讲座将重点讨论下述问题： 1.房颤是怎样形成的？形成后又是怎样维持的？ 2.房颤的危害有多大？它属于恶性心律失常吗？ 3.怎样在院前诊断房颤以及识别危重的房颤患者？ 4.治疗房颤的内容有哪些？遗漏将导致重大损失。 5.治疗房颤的最佳方案是什么？是复律还是控制心室率？ 6.院前急救时面对危重房颤患者，我们应该怎么做？ 7.哪种药物最适合患者——西地兰？胺碘酮？普罗帕酮…？ 内容提要 一.房颤的基本概念和研究进展 二.房颤的现场诊断和危险评估 三.房颤的临床干预和基本对策 四.房颤伴快速心率的院前急救 一.房颤的基本概念和研究进展 1.房颤的重要概念 2.房颤的病因病机 3.房颤的临床分类 4.房颤带来的危害 1. 心房颤动相关重要概念简介 房颤是临床常见的室上性紊乱心律，它指患者的心房肌丧失了有规律的电活动及整体的收缩性，而呈不规则的快速颤动波，伴以每分钟300~600次的不规则细小收缩，并迫使心室作出极不规律的反应。 房颤在一般人群中的发生约占成人居民人口的2%，在65岁以上的老年人可达5.9%，75岁以上可达10.0％。 我国房颤的流行病学情况 根据我国资料,中国房颤的患病率约为0. 67%,估计我国目前约有800万以上【周自强等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志, 2004, 43: 491-494.】患者,其中1/3为阵发性房颤, 2/3为持续性或永久性房颤,在所有房颤患者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤比例分别为12. 9%, 65. 2%和21. 9%。 根据中华医学会心血管分会对1999年、2000、2001年我国41家医院房颤的住院患者的回顾性分析，其发病率依次分别为7、65%、7、90%和8、65%【中华医学会心血管病分会：中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志,2003,31:913—916.】。由于有些房颤患者无症状（隐性房颤）或症状较轻而未就医（约有十二分之一的房颤患者呈无症状发作），因此房颤的实际发病数字还要高。 中国部分地区房颤住院病例调查发现房颤相关因素中,老年为58.1%,高血压为40.3%,冠心病为34.8%,心衰33.1%,风湿性瓣膜病23.9%【胡大一,孙艺红,周自强,等.中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中.危险因素的病例对照研究[J].中华内科杂志,2003, 42: 157-161】。 约70%的房颤患者与器质性心脏病有关。以往统计表明,房颤在心脏瓣膜疾病中发生率最高,居第一位,高血压及冠心病分别居第二位及第三位。但随着人类生活习惯的改变,抗生素广泛应用,瓣膜疾病在逐渐减少,相应的高血压、冠心病是造成房颤的主要原因。 房颤还可见于其他器质性心脏病,如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、肺心病等。值得注意的是,老年人甲状腺功能亢进者房颤发生率比较高,可高达12% ~20%。 约30%的房颤患者无明显器质性心脏改变的证据,也没有发现其他常见促发房颤的原因,故对此称为特发性或孤立性房颤（lone atrial fibrillation）,窦房结及心房组织退行性改变可能为其常见原因。 2.房颤的病因和发病机制 ⑴发生房颤的基本条件： 触发因素（trigger） 维持基质（substrate） ⑵房颤的病因 所有能对心房肌产生影响的因素都属于房颤的促发原因,包括导致心房扩张、心房肌缺血、增生、纤维化、炎症浸润和渗出、心肌淀粉样物质沉积和纤维化等病变的心脏病；交感和副交感神经活性增强；全身感染；肺部疾病；肺栓塞；甲亢；高血压；心力衰竭；糖尿病；饮酒过量及酗酒；药物等因素，都可能促发房颤。 ⑶房颤是怎样形成的 1947年Scherf等人的“局灶驱动机制假说 （focal source of atrial fibrillation）” 1958年Meo GK等人的：“多源子波折返假说（multiple simultaneous re-entrant waves）” 20世纪90年代开始出现的单灶起源学说：肺静脉左房端、腔静脉和心房组织连接处的肌袖等处具有类似心肌的自律性细胞，可以自动发出快频率的动作电位，再通过颤动样传导引起房颤。 目前房颤形成机制的螺旋波理论已具雏形,但多点标测技术已难以直接探查螺旋波的运行规律。相信随着心肌激动自显影等技术的逐步成熟,完全揭开房颤电生理机制神秘面纱的时代将会到来。 房颤的发生和维持的重要机制：心房重构（atrial remodeling） 引起心房电重构与房颤时心房快频率除极有关。每次除极有Ca++通过离子通道进入细胞,持续快频率除极使心房肌细胞内钙负荷大幅度增加,严重威胁细胞的生存,发生