血透丙肝暴发.pdfVIP

陕西镇安县血液透析患者丙肝医院感染暴发事件 ——发生原因、存在问题和规范要求 主要内容 陕西省商洛市镇安县医院血液透析患者丙肝 感染暴发的调查报告 近年血液透析丙肝医院感染暴发及原因分析 血液透析常见问题与规范要求 血液透析丙肝医院感染暴发的几点启示 第一部分 陕西省商洛市镇安县医院血液透析 患者丙肝感染暴发的调查报告 n2016年2月24 日 ，国家卫生计生委医政医管局接到陕西省 卫生计生委接到陕卫办医函 〔2016〕99号文件书面报告 ，陕 西省商洛市镇安县医院血液透析室发生疑似丙肝感染暴发疫 情。 n接到报告后 ，医政医管局郭燕红副局长做出重要批示 ，立 即派出专家组赴现场核实情况、指导工作。 n经国家、省、市、县调查核实 ，初步认定此次镇安县医院 血液透析患者感染丙肝是一起严重的医院感染事件。 一、基本情况 n2016年1月9日 ，镇安县医院在对血液透析患者进行常规病 原学检查时发现患者宋XX和陈XX抗-HCV阳性 ， n追踪到检验科免疫室调查发现,宋XX （男 ，44岁 ）曾于 2015年11月15日因急性呼吸道感染在镇安县医院内二科住 院 ，期间需输血治疗 ，检验科在输血前筛查中发现抗-HCV 阳性 ，化验单发给内二科 ，并上报了传染病卡。 一、基本情况 n宋XX在内二科住院的同时 ，还在该内二科的血液透析室进 行常规血液透析治疗 （该患者2014年以来一直该血透室透 析 ），但是内二科主管医生因下级医生误将宋XX抗-HCV （++ ）化验单标记为 （— ），不掌握宋XX抗-HCV （++ ）， 因而也没有告知血液透析室 ，致使血透室医生未做任何诊断 和相应处理 ，宋XX 2015年11月15日至2016年1月9日一直作 为普通透析患者进行血液透析和过滤治疗。 n患者陈XX （女 ，53岁 ）2016年1月9日发现抗-HCV阳性后 ， 到外院行干扰素治疗 ，在随后的2次检测中 ，HCV RNA阴性。 一、基本情况 n1月9日发现这2例抗-HCV阳性病例后 ，医院开会研究决定 ，一个月后 对所有血液透析患者进行复查 ，未采取其他控制措施。 n2016年2月17日至19日又陆续发现6例。截至2016年2月25日 ，在镇安 县医院血液透析的43例患者中 ，陕西省专家组确诊丙肝感染病例26例 ， 疑似病例5人 ，待复检5例 ，待排查7例。 （3月3日报卫计委又检出4例 ， 合计30例 ，69.77% ） n按照陕西省专家组现场判定标准 ，西安交大一附院和二附院两家医院 的HCV RNA检测均阳性方可确诊。 n确诊的26例中有25例均经HCV RNA两次检测阳性确认 ，仅11例抗- HCV阳性。 一、基本情况 n现场流行病学调查显示 ，2015年3月27日患者郝XX （男 ，50岁 ）因脑 梗塞和贫血收入院 ，输血前筛查发现抗-HCV阳性 ， n从10月26日开始作为HCV阳性患者来医院进行血液透析治疗 ，经调查 咨询相关医务人员 ，在此期间郝XX与其他普通患者没有完全做到分区分 机 ，特别是与患者宋XX存在交叉感染的机会。 二、专家组开展的工作 n专家组听取了陕西省、商洛市、镇安县卫生管理部门及 镇安县人民医院对事件情况的报告 ，以及陕西省专家组调 查报告 ， n专家组成员调查事件现场、查阅病历、透析单及化验单、 收费明细等原始资料 ，访谈相关患者、医生与护士 ，并与 陕西省专家组充分交流。 三、专家组意见和建议 （一 ）事件定性 本次事件属于血液透析室丙肝医院感染暴发事件。 （二 ）事件发生的原因和存在的问题 该医院血液透析室医护人员法律、法规意识薄弱 ，违规操作 ，具体表现 在以下几个方面 ： 1.复用透析器在复用过程中未按照原卫生部发布的 《血液透析器复用操 作规范》进行操作 ，透析器复用设施不规范 ，采用自制的 “透析器复用 板”手工操作 ；并且复用一次性置换液管路,复用环节存在交叉感染情况。 医 院 自 制 的 “ 透 析 器 复 用 板 ” 透 析 器 复 用 机