羊水栓塞教学查房.pptVIP

* 护理教学查房《羊水栓塞》  2010年 * 教学查房目标 了解羊水栓塞的概念、病因、诊断方法 熟悉羊水栓塞的临床表现 评估羊水栓塞患者存在的护理问题 掌握羊水栓塞患者的护理措施 讨论羊水栓塞的相关话题 * 病例介绍 患者：董晓燕，女，25岁，于外院行剖腹产中主诉胸闷、憋气，spo2下降至45%，心率下降至52次/分，血压下降至60/40mmHg,考虑羊水栓塞。由于病情危重于2012-1-25 13：30转入我院重症监护室继续治疗。 入院时患者麻醉未醒，气管插管带入，立即接呼吸机给予辅助通气，设定模式为BAPAP，Fio2为100%，f：16次/分，PEEP5cmH2O。接心电监护示窦性心动过速,P:122次/分, R:17次/分，Bp:117/67mmHg， 血氧饱和度: 100% T:36.5℃。 * 病例介绍 入院诊断：羊水栓塞、肺栓塞、剖宫产术后 既往体健，否认糖尿病、冠心病、高血压病史、无任何病史、手术史。 * 一、概念 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一系列病理改变。是极严重的分娩并发症。其发病急，病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一。 * 二、病因 羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。 羊水进入母体循环的条件是胎膜已破、有较强的子宫收缩、血管开放。羊水进入母体血液循环的途径是子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦、损伤的子宫血窦。 羊水栓塞的诱因如下：①经产妇居多;②多有胎膜早破或人工破膜史;③常见于宫缩过强或缩宫素应用不当;④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂⑤死胎不下。 * 三、临床表现 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此，为了及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如果羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。若羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。 典型临床经过可分为三个阶段。 呼吸循环衰竭、 全身出血倾向、多系统脏器损伤 * 1、呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。 2、全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。 * 值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，此时切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。 3、多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 * 四、诊断 主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以错失抢救时机。 1.x线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。 * 四、诊断 3.凝血功能检查： 休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与DIC有关的实验室检查。DIC诊断的公认指标为：血小板计数100×109或进行性上升；血浆纤维蛋白原1.5g/L；凝血酶原时间15s；纤维蛋白降解产物20g/l 4.心功能检查：（1）心电图检查多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。（2）彩色多普勒超声心动图检查：多可见心肌缺氧，心排出量减少及心肌劳损等表现。 * 抢救措施 一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理 : 一、改善低氧血症 1、加压给氧：立即取半卧位，面罩加压给氧，必要时行气管插管或气管切开人工呼吸机给氧，改善组织缺氧状态。 2、解除肺动脉高压：应及早选用解痉剂，解除肺血管和支气管痉挛。 　　 * 抢救措施 二、抗过敏 立即静脉推注地塞米松20~40mg或氢化可的松200mg，以后依病情给氢化可的松300~800mg或地塞米松20mg加入5%~10%葡萄糖液500ml中静脉滴注维持。 三、抗休克 1、补充血容量：给6%的低分子右旋糖酐500ml，快速静脉滴注，或输新鲜血或血浆以补充血容量。 * 抢救措施 2、给升压药：如血容量补足后血压仍不回升，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液25