无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理经办细则（暂行）文件.doc

. .. 无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理经办细则（暂行） 第一条 依据《无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（锡人社规发〔2016〕8号）（以下简称《暂行办法》）制定本细则。 第二条 本细则所称医药机构，是指经有关行政部门批准设立，向社会提供医疗服务或药品经营服务的医疗机构和零售药店。 本细则所称定点医药机构，是指与社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医药机构。 第三条 社会保险经办机构的医疗保险管理部门（以下简称：医保经办管理部门）负责受理本统筹区范围内医药机构的申请，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，依据条件标准进行现场勘查，组织综合评估，并根据“公开、公平、公正、透明”的原则向社会公示，人员培训合格，并经平等协商，签订医疗保险服务协议后，列为定点医药机构。 第四条 符合《暂行办法》第六条中“提供住院服务的医疗机构”、“护理院”和“社区卫生服务站”条件的医疗机构，可在满足条件后向医保经办管理部门提出定点申请。 医保经办管理部门原则上于每年3月和9月两次公布定点医药机构缺额数量或择优标准。并提前15日以上发布集中受理公告，包括申请条件、内容、时间、方法和要求等事项。 第五条 提出申请的医药机构应符合《暂行办法》第五条的规定，同时应满足《暂行办法》第六条所对应的要求，并达到医保经办管理部门公布的择优标准（美容类医疗机构不在申请范围内）。 第六条 医疗机构在申请时应提交以下材料： （一）无锡市社会医疗保险医疗机构定点申请书〔由市社保中心统一印制〕（见附件1）。 （二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 （三）医疗机构等级评审标准的证明材料。 （四）物价部门出具的《收费许可证》。 （五）医疗设备清单。 （六）工作人员名单及社会保险参保缴费证明。 （七）医技人员执业资格证、注册证原件及复印件。 （八）上一自然年度业务收支情况及财务报表。 （九）经办机构根据实际情况要求的其他材料。 第七条 零售药店在申请时应提交以下材料： （一）无锡市社会医疗保险零售药店定点申请书〔由市社保中心统一印制〕（见附件2）。 （二）药品经营许可证和营业执照副本，药学技术人员的职称、执业证明材料。 （三）药品经营品种价格清单、经过有资质的会计师事务所出具的上一年度财务运行、业务购销和收支情况。 （四）药品监督管理部门颁发的《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书。 （五）药店各项管理规章制度。 （六）职工及专业技术人员名册、培训合格证、半年内有效的体检健康证明和社会保险参保缴费证明。 （七）经办机构根据实际情况要求的其他材料。 第八条 医保经办管理部门进行材料初审，作出如下决定： （一）申请材料不齐全或不符合要求的，一次性告知需要补正的全部材料。 （二）申请材料齐全且符合要求的，作出受理决定，发给受理通知。 （三）集中受理的，自受理截止之日起，90日内完成初审、勘查、评估及公示流程；单一受理的，自受理之日起30日内完成。 第九条 医保经办管理部门组织人员对申请医药机构实施现场勘查，填写《医疗保险定点申请现场勘查表》（见附件4）。 第十条 医保经办管理部门在经过初审和现场勘查后，进入评估阶段。 （一）整理已受理申请医药机构的申报材料，聘请相关专家，或联系第三方专业机构，做好评估准备。 （二）按照评估程序，组织或监督第三方评估机构实施评估。 （三）根据评估结果，确定公示名单向社会公示，时间不少于七日。 第十一条 公示期间，申请定点的医药机构有被举报投诉并被查实不符合本次择优标准或弄虚作假的，其评估结果无效，且两年内不再接受其定点申请。 第十二条 医保经办管理部门组织通过公示的医药机构进行医保政策和业务操作培训。培训考核合格的，发给签约通知。培训考核不合格的，参加下一期培训，两次不合格的，需重新提出定点申请。 第十三条 医保经办管理部门根据公示和培训结果，与确定的定点医药机构签订医疗保险服务协议，建立医疗保险结算关系，同时向社会公布纳入定点医药机构协议管理的医药机构名单，并报同级社会保险行政部门备案。 提出申请的医药机构及其法定代表人应对“申请书”中的承诺事项负责，医保经办管理部门有权进行核查，如发现事实与承诺情形不同的，终止医疗保险服务协议，两年内不再受理其医保定点申请（包括法人和机构）。 第十四条 定点医药机构因发生《暂行办法》第九条规定情形的，应在核准变更之日起15日内向医保经办管理部门提出变更申请，按要求填写《无锡市社会医疗保险定点医药机构变更事项申请表》（见附件3），提供与变更内容相关的证明材料。 第十五条 定点医药机构要求退出协议管理，或因违反《暂行办法》第十条规定情形，被终止服务协议的，应以书面形式向医保经办管理部门提出医疗费用