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血液透析滤过疗法 邵阳市中心医院肾内科主任 周六产 血液净化相关概念 血液净化：是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换过程。 半透膜：这种膜的性质只能使流经它的一部分物质通过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不是让溶液内所有的物质也就是溶质任意通过，膜的孔径越大，透过的物质种类越多。 血液净化的原理 溶质清除原理：弥散、对流、吸附 水的清除原理：渗透、超滤 溶质清除 弥散：溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，溶质的弥散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动 溶质清除 对流：通过压力的作用将水分从膜一侧挤到另一侧，小于膜孔的溶质也同事被挤出。 溶质清除 吸附：指膜依靠范德华力，亲水性及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。 水的清除 超滤：水在压力差下做跨膜运动，超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。 水的清除 渗透：膜两侧渗透梯度使水油渗透压低的向渗透压高的一侧做跨膜运动，称之为渗透。在血液净化中，渗透脱水作用甚轻。 血液净化模式 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 . . . 血液透析 血液透析 对尿素、肌酐等小分子毒素有较高的清除率 迅速清除血钾，纠正酸中毒 技术相对成输，价格相对便宜 容易导致血流动力学不稳定 对中分子的清除效率差 血液透析常见并发症 血液透析滤过 血液透析滤过（HDF）：用高通量的透析膜在血液透析（弥散）的基础上，同时提高超滤率，从血中超滤出大量含毒素的液体（对流），同时输入等量置换液的一种血液净化疗法。 目的：是在清除小分子毒素的同时，增强对中分子毒素的清除作用。 血液透析与血液透析滤过的区别 血液透析的溶质清除主要依靠弥散功能，对流只占极少比例，而血液透析滤过由于超滤量大幅提高，溶质通过对流清除的比例明显提高。 血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小分子毒素，而血液透析滤过由于采取高分子合成膜，孔径较大，能有效清除中分子毒素。 血液透析滤过的优点 不同于血液透析的另一种血液净化方法，它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。血液透析则依赖透析膜两侧的物质的浓度差和渗透压差所产生的扩散作用来进行溶质和水分的交换。 血液透析滤过是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过功能的肾脏替代疗法。 血液透析滤过的技术要点 血液透析滤过体外循环的建立和透析部分的操作与血液透析相同，连接置换液时注意无菌操作 血液透析滤过根据置换液输入方式不同分为前稀释法和后稀释法 置换液在透析滤过器动脉口之前输入为前稀释 在透析滤过器静脉口之后输入为后稀释 血液透析滤过 前稀释法 优点： 液体流变学和压力参数更为安全 中空纤维内血液被稀释，流量增加，剪切力降低，有助于保持滤过膜的通透性 缺点： 对流和弥散清除率下降 后稀释法 优点： 后稀释对于中分子物质的清除高 缺点： 在超滤较高时导致滤过膜通透性下降从而使超滤率下降 治疗时间 一般治疗时间与常规血液透析治疗时间相同，为4-5小时 患者净超滤量为总超滤量减去置换液量 置换液量 前稀释置换液量为30-50L 后稀释置换液量为15-25L左右 （需根据血流量和跨膜压进行调整） 流速 血流速度：大于250ml/min 透析液流速：500-800ml/min 抗凝 调节时应考虑如下因素：后稀释法的肝素用量要比前稀释法用量大 普通肝素：一般首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h 低分子肝素：一般选择60-80IU/kg，推荐在治疗前20-30分钟静脉注射，无需追加剂量 血液透析滤过的适应症 适用于所有维持性血液透析患者 血液透析高危患者：老年，心血管系统欠稳定，心肌病变，糖尿病等 常规维持性透析不能控制的体液过多，高血压，心力衰竭，浆膜腔积液和尿毒症脑病等 常规透析易发生低血压和失衡综合征的患者 已出现血液透析慢性并发症的患者 相对禁忌症 严重血容量不足及休克 严重心脏病变 严重出血 恶性肿瘤晚期 精神异常，不能合作者 并发症及注意事项 反超虑:低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器的出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超虑，严重可致肺水肿，临床不常见。 预防：调整适当跨膜压及血流量大于250ml/min 并发症及注意事项 蛋白丢失：高通量透析膜的应用，使得白蛋白容易丢失，尤其是后稀释置换法。 缺失综合征：高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽的丢失。因此，在进行血液透析滤过时，因及时补充营养