糖尿病酮症酸中毒指南精读.pptVIP

* * * * * * 糖尿病急性并发症 龙湖医院ICU 刘章群 糖尿病酮症酸中毒 (DKA)　 A 高血糖高渗状态 (HHS) B 糖尿病急性并发症 DKA 1 2 3 4 5 6 酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体≥ 3 mmol/L或尿酮体阳性 (2+ 以上 ) 为DKA 诊断的重要标准之一 (B) 补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1小时输入生理盐水，速度为15~20mL/(kg·h)( 一般成人1.0~1.5 L)。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整 (A) 胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注 0.1U/(kg·h) ；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1U/kg，随后以 0.1U/(kg·h) 速度持续输注 (A) 治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量 (B) 在 血 钾 5.2mmol/L 并 有 足 够 尿 量(40 mL/h) 时即开始补钾 (B) 严重酸中毒 (pH7.0) 需适当补充碳酸氢钠液 (B) 指 南 要 点 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 定 义 是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。 1型糖尿病有发生 DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生 DKA。DKA的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。 DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒 ；重度是指酸中毒伴意识障碍 (DKA 昏迷 )，或虽无意识障碍，但血清CHO3－ 10mmol/L。 DKA 常呈急性发病，在 DKA 发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味 ( 丙酮气味 ) ；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 临床表现 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 实验室检查 首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮 / 肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。 诊 断 如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和 ( 或 ) 二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。具体诊断标准见下表。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准 DKA 血糖（mmol/L） 动脉血pH 血清HCO3-(mmol/L) 尿酮体 血清酮体 血浆有效渗透压 阴离子间隙（mmol/L） 神经状态 轻度 13.9 7.25～7.30 15-18 阳性 阳性 可变 10 清醒 中度 13.9 7.0～7.25 10～15 阳性 可变 12 清醒/嗜睡 重度 13.9 7.0 10 阳性 阳性 可变 12 木僵/昏迷 注：1.血浆有效渗透压计算公式：2X（[Na+] + [K+]） + 血糖（mmol/L） 2.血浆阴离子间隙计算公式：[Na+]-[Cl- ＋ HCO3-] (mmol/L) 阳性 A Blood volume recovery 恢复血容量 C Correct electrolyte and acid-base imbalance 纠正电解质酸碱失衡 E Prevention and treatment of complication 防治并发症 B Decrease blood glucose levels 降低血糖 D Finding and eliminating inducements 寻找和消除诱因 治疗原则 恢复血容量（补液） 降低血糖 纠正电解质酸碱失衡 纠正电解质紊乱 ：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血 钾 5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥ 40ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾 3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 纠正酸中毒 ：DKA 患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒