顽固性高血压.pptVIP

顽固性高血压 定 义 顽固性高血压指：使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未达到目标水平。 使用四种或四种以上降压药后血压达标也应考虑为顽固性高血压。 常见原因 假性难治性高血压 1）原因：由血压测量错误、白大衣现象或治疗依从性差导致。 2）以下情况应考虑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无血压过度下降时产生明显头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压； 常见原因 生活方式未获得有效改善 比如体重、食盐摄入未得到有效控制，过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制。 降压治疗方案不合理 采用不合理联用治疗方案；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性；多种药物联用方案里未包括利尿剂； 常见原因 其他药物干扰降压作用 常见原因 容量超负荷 1）钠摄入过多抵消降压药作用； 2）肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时有容量超负荷； 3）联合治疗后血压控制不佳时，常发现未使用利尿剂，或利尿剂选择和剂量不合理； 胰岛素抵抗：是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。可联用胰岛素增敏剂；肥胖者减肥5kg可显著降压。 继发性高血压 预测因素 高龄、收缩压高、左心室肥厚、肥胖和糖尿病均是难治性高血压预测因素。 慢性肾病（定义为肌酐≥133umol/l）是难治性高血压最强预测因素。 生活方式的改变 1）减轻体重； 2）限制食盐的摄入； 3）控制饮酒； 4）增加体力活动； 5）摄入高纤维、低脂肪的食物； 治疗1 治疗继发性高血压病的原发病 1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：建议持续正压通气； 2）肾动脉狭窄：药物难以控制者多采用肾动脉血管成形术； 治疗2 停用干扰药物：若停用困难，尽量减小剂量，并严密监测血压； 利尿剂治疗：难治性高血压患者多存在不恰当的血容量增加，因此利尿剂很关键，多采用长效噻嗪类利尿剂； 联合治疗：三药联合建议ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂； 盐皮质激素受体拮抗剂MRA：多指螺内酯和阿米洛利；需防止高钾血症； 治疗3 高血压危象 高血压急症指：血压严重升高（180/120mmHg）并伴有靶器官进行性损害的临床表现； 包括高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等。 并包括原有脏器功能损害的基础上，血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况。 高血压急症 高血压亚急症指：血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况； 并包括因急诊应急情况下出现血压明显增高，而未发生脏器功能损害的情况。 区别高血压急症与高血压亚急症的关键依据是否有靶器官损害，血压升高程度不作为确定高血压急症的重点。 高血压亚急症 当患者SBP220mmHg和/或DBP140mmHg，无论有无脏器功能损害的症状均应视为高血压急症； 妊娠期妇女或某些肾小球肾炎患者，特别是儿童，血压升高不显著，但危害极大，也应视为高血压急症； 某些患者既往血压显著增高，已造成相应靶器官损害，就诊时SBP210-240mmHg和/或SBP120-130mmHg，但已明确并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗或脑血管意外者，即使血压为中度升高，也应视为高血压急症。 特殊情况 临床表现 临床表现 病情评估 病因、诱因； 组织/脏器/系统受损程度及状况； 血压监测情况； 降压治疗第一目标：要在给予降压治疗的1h内使平均动脉压迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25%； 降压治疗第二目标：在给予降压治疗后的2-6h将血压降至约160/（100-110）mmHg； 降压治疗第三目标：在以后24-48h逐步低血压至正常，即达到高血压急症血压控制的第三目标。 血压控制节奏和目标 高血压急症的处理流程 血压控制节奏和目标 谢谢！