护理不良事 件报告制度1.ppt

护理不良事件报告制度培训 一、护理不良事件的定义 是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。 （要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。） 二、护理不良事件定性 1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、三级事故。 2、护理差错（）：一般护理差错、 严重护理差错。 3、护理不良行为（） 4、无责上报（） 三、护理事故 　定义：　凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。 　　　 护理事故分类： 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。 四、护理差错 定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。 护理差错分级： 1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。 2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。 护理差错评定标准： 1．一般差错标准： 1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果。 2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。 3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。 4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。 5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下者。 6）各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 护理差错评定标准： 2．严重差错标准： 1）执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加痛苦者。 2）护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 3）实施热敷时造成二度烫伤、面积体表0.2％。 4）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。 5）监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确、影响诊断治疗。 6）监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以上者，局部坏死者。 7）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成后果。 五、护理不良事件上报制度 1．科室建立差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组织讨论与总结。 2．发生差错、事故后要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 3．发生差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人相关物品。 4．差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。 5．发生差错、事故的护士应及时报告病区护士长，夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任。 6．发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告的原则，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。 7．为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时本人参加，允许个人发表意见。决定处理意见时科主任及核心组成员参加，应进行思想沟通，以达到教育的目的。 8．护士长应及时将科室处理结果上报护理部，报表（《护理（安全）不良事件报告表》）一式两份分别送护理部和留病区内各一份，科内要将处理意见报送护理部，由护理质量管理委员会做出处罚决定。 9．护理部定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 10.护士长要把防范差错事故的发生列入议事日程当中，并教育护士严格执行各项操作规范。 11.上报时间：建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为： 24～48 小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在 6小时内处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 24～48 小时内补填相对应的“不良事件报告表”。 不良事件报告表种类 1、导管滑脱登记报表 2、压疮登记报表 3、护理不良事件报告表 12．免罚及奖励： 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚。 （护士长绩效考核1次/季度，主动上报护理不良事件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节轻重加倍扣分。