侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则.ppt

注意事项 监测血液和肝脏不良反应。 严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。 阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。 本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。 氟康唑 氟康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉感染无效。 适应证 非粒细胞减少者的深部念珠菌病。 艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。 侵袭性念珠菌病的预防。 药代动力学 口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。 蛋白结合率低，易穿透血脑屏障。 肾脏清除，血浆半衰期为20?30h，血中药物可经透析清除。 用法与用量 侵袭性念珠菌病：200?400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。 念珠菌病的预防：50?400 mg/d，疗程不宜超过3周。 注意事项 最常见的不良事件来自胃肠道。 长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）。 伏立康唑 伏立康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。 适应证 免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。 药代动力学 呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58％，组织分布容积为4.6 L/kg。 代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代动力学参数差异较大；经静脉给予3mg/kg，清除半衰期为6?9h。 用法与用量 负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg，在1～2h内输完。 维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每12 h 1次。 注意事项 中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。 患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30％。 可能存在药物间相互作用，详见说明书。 卡泊芬净 卡泊芬净 棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。 对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。 适应证： 侵袭性曲霉病 药代动力学 血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96％，组织分布以肝脏为高。 经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为40?50h。 用法与用量 侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。 注意事项 严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书。 确诊治疗 即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 常见IPFI的抗真菌治疗 支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌肺炎 支气管-肺念珠菌病 白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。 亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 菌种 推荐药物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 光滑念珠菌 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑* 近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 热带念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 克柔念珠菌 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 侵袭性肺曲霉病 传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。 但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。 必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。 肺隐球菌病 播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗 疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg, 1次/d，持续8?10周。 不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d，疗程视病情适当延长。 肺毛霉病 目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。 对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。 肺孢子菌肺炎 急性重