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意义未明的单克隆免疫球蛋白血症的临床意义及鉴别诊断 东南大学肾脏病研究所 内容 定义 危险分层 诊断标准 鉴别诊断 临床治疗 背景 意义未明的单克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)及无症状多发性骨髓瘤(MM)是临床上较为特殊的两种疾病状态。 最早在1978年Kyle观察到具有单克隆蛋白的人具有发展成MM、Waldenstrsm巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性或相关疾病的风险而将该病命名为MGUS。 定义 (以下三条必须全部满足) 2010年国际骨髓瘤工作组(IMWG)制定的MGUS诊断标准Ⅲ为： (1)血清单克隆蛋白30 g/L； (2)骨髓中克隆性浆细胞10％； (3)缺乏由浆细胞增殖异常造成的终末器官损害，如高钙血症、肾功能不全、贫血及溶骨性改变。 定义(2011年NCI及梅奥标准) 根据M蛋白的种类，将MGUS分为非IgM型(IgC、IgA、IgD、IgE型)、IgM型及轻链型。 分类的意义在于强调三种亚型具有各自的中间阶段及进展特点，在形态学特点及终末器官损害的表现上也存在差异。 定义(2011年NCI及梅奥标准) (1)异常血清游离轻链 (FLC)比值(0.26或1.65) (2)相应轻链水平升高(?轻链水平升高同时FLC比值1.65或λ轻链水平升高，同时FLC比值0.26) (3)免疫固定电泳无免疫球蛋白重链表达 血清游离轻链（FLC）优点 1?血清游离轻链测定比普通M蛋白鉴定更敏感能更早的发现治疗效果及疾病的复发； 2?在疾病复发早期，骨髓活检可能只有5%的浆细胞，X线和MRI扫描无变化，而游离轻链浓度升高是肿瘤复发的明确证据； 3骨髓瘤化疗过程中，免疫固定电泳转阴性作为完全缓解的标准；而血清游离轻链较比免疫固定电泳更能反映缓解的深度，因此在2006年国际统一的疗效判断标准已将游离轻链作为骨髓瘤严格完全缓解的标准之一。治疗后游离轻链阴性的骨髓瘤患者较免疫固定电泳转阴性（但游离轻链阳性）有更长的生存期； 4.?血清游离轻链在IgD型、轻链型、无分泌型骨髓瘤和淀粉样变性的诊治中有独特的、无可替代的价值；且可作为判断这些患者肾功能的一项指标； 5.?血清游离轻链数值及其中κ/λ比值异常可作为判断良恶性浆细胞病的重要标准 定义-2011年（举例） 在诊断IgM型MGUS时 其骨髓中应为淋巴浆细胞样细胞浸润10％ 评估终末器官损害表现时应注重如贫血、伴随的全身症状，高黏滞综合征以及由潜在淋巴增殖异常造成的淋巴结及肝、脾肿大 不强调有无高钙血症、肾功能不全、贫血及溶骨性改变(CRAB) 流行病学(年龄、性别、种族及遗传) MGUS的患病率，随着年龄的增加也在增长，50岁以上的白种人中约为3.2％。 性别影响：在白种人中男性和女性的患病率分别为3.7％和2.9％，而在日本人中男性和女性的患病率分别为2.8％和1.6％。 不同种族中差异：黑色人种的患病率(5.9一8.4％)明显高于白色人种(3.0-3.6％)。 MGUS的患病率还受遗传因素影响。 流行病学(发展、演变) MGUS患者具有进展为MM及其他相关恶性疾病的风险，而MM一贯发生于MGUS之后。 最近美国的两项研究揭示了这两种疾病之间的关系。其中一项研究对77469位健康成年人进行前瞻性调查，在研究期内71名受试者进展为MM。对MM确诊前的血清样本进行检测发现所有的MM患者在确诊前均具有MGUS状态。 另一项回顾性研究证实30例MM患者中27例在确诊MM前存在MGUS。而另外3例患者因可获得的血清标本距发病较久远而无法确定是否在发病前存在单克隆免疫球蛋白。 至此有人认为所有的MM都具有MGUS阶段。 危险分层 基于所有的MM都具有MGUS状态这一观点，可以将MGUS、SMM及MM的关系理解为同一疾病进展过程中的三个阶段。 鉴别SMM与MGUS的主要意义在于SMM具有更高的进展为MM的危险性。 危险分层 Mayo Clinic的模型主要针对于血清蛋白异常。 对于MGUS患者： (1)非IgG型； (2)M蛋白浓度15 g／L； (3)血清游离轻链(FLC)比值异常，以上三条被认为是不利的危险因素。 在此危险分层中，20年的随访显示三条危险因素均具有的MGUS患者，平均进展为MM的绝对风险为58％；具有两条、一条或不具备上述危险因素的MGUS患者，其相应的绝对风险分别为37％、2l％和5％。 Mayo Clinic危险分层 对于SMM的患者： (1)M蛋白浓度≥30 g/L； (2)FLC比值异常； (3)骨髓浆细胞≥10％。以上三条被认为是不利的危险因素。 5年随访显示上述三条危险因素均具有的SMM患者，其平均进展为MM的风险为76％；具有