院内感染细菌耐药问题及抗生素应用策略.pptVIP

难治性肺炎的定义 多种抗生素治疗效果不佳 病原菌反复感染不易控制（结构性肺病、VAP等） 多重耐药菌的感染 患者基础情况差（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等） 少见病原感染而临床难以诊断、无法针对用药者等 ESBL-producing E.coli and K. pneumoniae 1994-2002  体外敏感的第三、四代头孢菌素可否用于治疗产ESBLs细菌感染 ？？ NCCLS规定 产ESBLs细菌即便在体外药敏试验中对第三、四代头孢菌素敏感，也应视为耐药 体内试验结果 如果体外试验敏感，头孢吡肟、头孢他啶可有效治疗产ESBLs细菌所致感染 1994-2004年 3396株铜绿假单胞菌敏感率 1994-2002间2524株绿脓杆菌的总耐药趋势 1994-2002间2524株绿脓杆菌的总耐药趋势 铜绿假单胞菌的主要耐药机制 膜通透性下降 产β－内酰胺酶 AmpC酶 ESBLs 碳青霉烯酶 主动泵出机制 生物被膜形成 不动杆菌的主要耐药机制 β－内酰胺酶 AmpC enzymes ESBLs Carbapenemases IMP－1，2，4，5 OXA－23，24，25，26，27，40 膜通透性下降 主动外排机制 附加损害定义 指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括： 筛选出耐药菌株 筛选出MDR菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力 附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 产AmpC酶菌株 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 多重耐药(MDR)不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 真菌感染 抗菌药物与附加损害的相关性 三代头孢菌素与MRSA的相关性 一项病例-对照研究 针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查 结果发现: 使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P0.001); 使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12; 三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73 研究证明: 三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素 三代头孢菌素与产ESBLs 菌株的相关性 三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性 一项病例-对照研究 结果: 结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性 三代头孢菌素是产生ESBLs菌株的危险因素 喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性 一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素 结果： 结论： 喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素 抗菌药物与VRE的获得的关系 碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性 碳青霉烯类与MDR铜绿假单胞菌的相关性 碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性 巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素,结果发现: 发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001) 另一项病例-对照研究发现: 结论:碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素 重症HAP诊断标准 1.意识障碍 1.过高热（≥39℃）或体温 不升（≤36℃） 2.感染性休克 2.WBC＞11×109/L或带状核 3.肾功能损害：尿量＜80ml/4h或 粒细胞≥0.5×109/L 原无肾功能损害者血肌酐升高 3.双肺或多叶病变 4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性 4.收缩压＜90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而 5.舒张压＜60mmH 未发现非感染性因素可以解释 6.肝功能损害（排除 5.X线上肺部浸润48h内扩大＞50％ 基础肝病和药物性肝损） 诊断标准：1条主要标准或2条次要标准 计算CPIS*的参数  体温 (°C) 血白细胞/mm3 气管分泌物 氧合水平 PaO2?FIO2 mmHg 胸部影像学 肺部浸润的进展 气管吸出物培养 ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率 Gain in mortality in Patients With Sepsis Mortality of disease state 起始适当抗生素治疗的重要问题 药物动力学/药效学 药物穿透性 联合治疗的作用 当地耐药模式的重要性 ICU获得性感染的常见致病菌 金黄色葡萄球菌 30% 铜绿假单胞菌 2