常见骨肿瘤X线诊断.ppt

常见骨肿瘤的 X线诊断 骨肿瘤影像的分析方法 肿瘤基质肿瘤细胞产生的细胞间质为肿瘤基质， 包括骨样、软骨、肌肉和胶原等基质。X线平片不能直接显示基质， 但基质钙化后可显像，仔细观察基质有无钙化及形态对诊断至关重要。基质可钙化或不钙化，原因不明。不是所有肿瘤和肿瘤样病变都产生基质， 不形成基质的骨肿瘤有骨囊肿、巨细胞瘤和尤文氏瘤，有时病灶有混合基质，如骨纤维异常增殖症、软骨粘液样纤维瘤和骨软骨瘤。 钙化是指钙或其他无机盐沉积于已有的有机物质上，有3种：①生理性钙化，主要见于细胞产生的骨、软骨基质；②营养不良性钙化，发生于退变组织，见于多种良恶性病变；③转移性钙化，继发于代谢病，如甲旁亢软组织钙化。 当遇到骨肿瘤或肿瘤样病变时，应仔细检查， 可用平片、CT 等以确定有无基质钙化,MRI显示钙化不理想。如果有钙化，应仔细分析钙化形态及形式（看钙化形式是否提示病变为骨性、软骨性或纤维性），因为基质可不钙化，因此一个无钙化溶骨病灶，不能除外骨性、软骨性肿瘤。 病灶边缘分析是判断骨肿瘤生物活性（即生长速度），同样骨膜反应分析也是判断肿瘤生物活性的一个指标， 而基质钙化的分析有两个主要原因：①基质钙化的形态可以提示定性诊断，即环形和弧形钙化提示为软骨类肿瘤。相反，肿瘤边界和骨膜反应分析一般不能作出定性诊断；②基质的X线表现是生物活性的间接指标。例如患者原来X线平片有钙化，后来平片显示钙化消失，即钙化转化为无钙化，表明钙化消失区生物活性改变和增加， 应为活检取材点，常为良性或低恶性向高恶性转化。合并感染时可出现钙化向非钙化转化。相反，非钙化向钙化转变少见， 不是恶性征象。 基质有下列几种：①骨性基质：X线表现为斑片状致密影， 一般平片表现很明显， 致密影大， 一般大于1cm，有“实性”、“云雾状”和“象牙质样”致密影，边缘可清楚或模糊，但主要是确定骨性基质。 ②软骨基质：钙化有3 种，一为细小点状（斑点状），二为小融合区钙化（斑片状），三为弧线样（环形，弧形钙化），为软骨结节周边钙化。非肿瘤营养不良性钙化和缺血性骨样组织可有类似斑点状或斑片状钙化。 ③脂肪基质：骨内脂肪瘤平片一般不能显示，有时可见中央型钙化，软组织脂肪瘤因密度低可以显示，CT和MRI可以清楚显示脂肪基质。④混合型基质：典型例子为骨纤维异常增殖症，可产生各种基质，如骨纤维异常增殖症病灶可以完全溶骨性，也可以表现为轻度到中度纤维骨化（即毛玻璃样改变），有时可完全骨化。 显示基质钙化最好办法为X线平片，CT有时可显示微小钙化，而MRI帮助不大。骨基质的分析是肿瘤定性诊断的关键， 同时也是肿瘤生物活性的间接指标。 软组织改变 软组织改变可以提供许多诊断线索。软组织异常征象包括皮肤移位、肌肉间隔移位、模糊、密度增高、钙化和积气。当骨皮质破坏处出现软组织肿块常为恶性肿瘤。很明显感染病变因水肿而使软组织弥漫肿胀，肌肉间隙模糊，而无软组织肿块。而肿瘤软组织肿块常为局限密度增高影，边缘可以光滑或模糊，肌肉间隔移位，范围局限明确。在显示软组织改变，MRI,CT有明显优势，尤其MRI是显示软组织改变最理想方法。 关节改变 仔细观察附近关节改变对诊断非常有帮助。一般来说，肿瘤不突破骨性关节面，不侵入关节腔，不累及对侧骨性关节面。而感染则明显不同，当感染病灶邻近关节时， 可以破坏骨性关节面，关节软骨，进入关节腔，甚至破坏对侧骨性关节面。这一原则适应于所有关节，包括骶髂关节和椎间盘。关节间隙狭窄可局限性或均为狭窄，局部狭窄见于退行性变，而均为狭窄见于炎症性关节炎，如类风湿。同时，一些关节病变可类似肿瘤，典型例子如关节下退变的囊性变类似骨髓肿瘤。注意关节有明显退变征象可以区别。还有类风湿、痛风和绒毛结节性滑膜炎。 化验检查 许多化验检查对各种骨关节病变、骨肿瘤的诊断很有帮助。常规检查最少应包括全血计数、血沉、血钙磷、血碱性和酸性磷酸酶、血清总蛋白，还有各种特殊检查。 强调指出： 在骨肿瘤诊断中，临床、X线与病理三结合，而且，各种影像检查方法，平片、同位素扫描、血管造影、CT,MRI等各有优缺点，应合理应用。绝大多数肿瘤如消化系统和呼吸系统肿瘤， 均以病理诊断为最后诊断。但骨肿瘤不同，应强调临床、X线与病理相结合。主要原因是骨肿瘤成分的多样性， 病理取材点不同，可以得出不同的诊断，尤其是当骨肿瘤突破骨皮质扩展到软组织时，其软组织部分的组织学特征与骨内部分明显不同。 例如X线平片显示一骨肿瘤起源于骨内，肿瘤中心部位活检为骨肉瘤，但软组织部分活检结果与软骨肉瘤或多形性肉瘤相符，即骨肿瘤的“三重性”。 X线平片整体观念强，确定肿瘤生长速度比较可靠，同样由于骨肿瘤同一肿瘤X线表现的多样性和不同肿瘤X线表现的同一性，因比X线诊断应密切结合临床和病理，当对某一患者