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心外科介入诊疗规范 动脉导管未闭 【概述】 动脉导管是胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道，出生后肺动脉阻力下降，血氧分压增高和前列腺素显著减少，足月儿对血氧敏感，绝大多数于出生24小时内导管功能性闭合，约85%的正常婴儿在出生后2个月内完全闭合，成为动脉韧带，逾期不闭合则形成动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）。根据未闭动脉导管的粗细、长短和形态，分为管形、漏斗形和窗形三种常见类型。本病可单发，也可合并主动脉缩窄、室间隔缺损、法洛氏四联症、肺动脉狭窄或闭锁等先天性心脏病。 【病因及发病机制】 由于出生后主动脉压升高，肺动脉压力降，使主动脉血通过未闭动脉导管持续流向肺动脉，形成左向右分流，分流量取决于主动脉—肺动脉的压差及导管的粗细。左向右分流量增加肺循环血量，使左心容量负荷增加，导致左心室肥大甚至左心衰竭。肺循环血量的增加使肺动脉压力升高，引发肺小动脉反应性痉挛，长期痉挛继发管壁增厚和纤维化，导致右心阻力负荷加重和右心室肥大，随着肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力等于或超过主动脉压时，出现双向或者右向左分流，病人出现发绀，即艾森曼格(Eisenmenger)综合征，终因右心衰竭死亡。 【临床表现】 患者的症状和体征取决于导管的大小、肺血管阻力以及合并的心内畸形。导管细、分流量少者除杂音外可无症状。导管粗、分流量大的婴幼儿由于肺部充血，易患感冒或呼吸道感染，常有气急、乏力、发育不良或喂养困难，或反复心力衰竭。心脏检查在胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙的连续性机器样杂音，向左颈部、背部传导。常扪及震颤。肺动脉压增高者可只听到收缩期杂音或杂音消失。肺动脉瓣第2心音亢进。分流量大者因相对性二尖瓣狭窄，心尖部可闻及舒张期杂音。因舒张压降低，可出现水冲脉、股动脉枪击音及毛细血管搏动征等周围血管征。肺动脉压超过主动脉压所致右向左分流时，出现下半身发绀和杵状指(趾)，称为差异性紫绀。动脉导管未闭的并发症主要为肺炎、充血性心力衰竭和感染性心内膜炎。 【诊断要点】 根据杂音性质、位置、周围血管征，结合超声心动图、X线胸片及心电图检查，大多数病例可以确诊。不典型病例需做右心导管检查或（和）主动脉造影检查，肺动脉血氧增高、右心导管进入降主动脉或主动脉造影显示动脉导管和肺动脉影，可有助于明确诊断。 【鉴别诊断】 动脉导管未闭主要应和高位室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、主～肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘等疾病鉴别。 【并发症】 当肺动脉压力等于或超过主动脉压时，出现双向或者右向左分流，病人出现发绀，即艾森曼格(Eisenmenger)综合征，终因右心衰竭死亡。 手术并发症： 1.封堵器脱落　发生率约0.3％。一旦发生弹簧圈或封堵器脱落可酌情通过网篮或异物钳将其取出，难于取出时要急诊外科手术。 2.溶血　发生率＜0.8％。防治措施是尽量避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血可使用激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者可自愈。残余量较大，内科药物控制无效者，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口。若经治疗后患者病情不能缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。 3.残余分流和封堵器移位　采用弹簧圈的发生率为0.9％，蘑菇伞封堵器的发生率≤0.1％。一般可以采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4％，如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。 4.降主动脉狭窄　应用蘑菇伞封堵器的发生率为0.2％，主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差小于10mmHg）可严密观察，如狭窄较重需考虑接受外科手术。 5.左肺动脉狭窄　应用弹簧圈的发生率为3.9％，蘑菇伞封堵器的发生率为0.2％。与PDA解剖形态有关，术中应对其形态有充分的了解，根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症。轻度狭窄可严密观察，若狭窄较重则需要外科手术。 6.心前区闷痛　蘑菇伞封堵器发生率为0.3％。主要由于植入的封堵器较大，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。 7.一过性高血压　如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大型PDA，系动脉导管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，也有自然缓解。部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。 8．血管损伤　穿刺、插管损伤血管，术后下肢制动，伤口加压致血流缓慢，穿刺处形成血凝块，可致动脉栓塞或部分栓塞。因此，在拔出动脉套管时，应轻轻压迫穿刺部位10～15min，压迫的力量以穿刺部位不出血且能触及足背动脉搏动为标准。血栓形成后应行抗凝、溶栓和扩血管治疗。若药物治疗后上述症状不