胆囊结石合并相关疾病处理.pptVIP

* 胆囊结石合并相关疾病的处理 一、胆囊结石合并继发性胆管结石 有 三 种 方 法 可 供 选 择 剖腹胆囊切除、胆总管切开取石 一、胆囊结石合并继发性胆管结石 传统方法,难度不大 适合基层医院，相对费用少 确属胆总管结石已取净、胆总管内 无急性炎症、胆总管下端通畅，用 5-0可吸收线I期缝合 否则需放置T管引流 2.腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石： 一、胆囊结石合并继发性胆管结石 腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石 创伤小，住院时间短，有技术难度，费用相对偏高。 根据术中情况决定是否放置T管或行胆管I期缝合 3.腹腔镜胆囊切除、内窥镜技术取石： 一、胆囊结石合并继发性胆管结石 先行腹腔镜胆囊切除，或内镜取石后再做腹腔 镜胆囊切除 内镜取石有失败可能，需经二次治疗 费用高，病人有一定的痛苦 主要并发症为胰腺炎、出血、十二指肠穿孔。 本方法我院不推荐使用 二、胆囊结石合并胆囊癌 二、胆囊结石合并胆囊癌 胆囊癌常合并胆囊结石 近年来有增多趋势 二、胆囊结石合并胆囊癌 胆囊结石5年以上 年龄在50岁以上 彩超示胆囊壁非均匀增厚大0.5cm以上 出现以下情况需注意胆囊癌的发生 以上情况需进一步行肝脏CT检查，并行肿瘤标志物CA199检查 二、胆囊结石合并胆囊癌 有癌性腹水（腹膜腔广泛转移，门静脉受侵） 有梗阻性黄疸（胆囊癌侵犯胆管） 以下两点之一者胆囊癌已失去手术指征 二、胆囊结石合并胆囊癌 胆囊癌手术需连同局部肝切除，同时行 肝十二指肠韧带清扫 胆囊癌正确的手术方法很重要 胆囊癌放疗、化疗效果很差 三、胆囊结石合并慢性乙型肝炎 三、胆囊结石合并慢性乙型肝炎 胆囊结石手术前需查乙肝全套 大、小三阳阳性患者需查乙肝DNA 三抗体阳性患者也需查乙肝DNA 三、胆囊结石合并慢性乙型肝炎 需抗乙肝病毒治疗至少3周 使乙肝DNA复制指标控制在10 /copies以下 肝功能异常者需同时行护肝治疗 乙肝DNA复制数≥10 /copies的患者: 4 4 4 三、胆囊结石合并慢性乙型肝炎 不能只管胆囊不顾肝脏， 以免造成不良后果！ 四、胆囊结石合并胆囊息肉样变 胆囊结石合并胆囊息肉样病变按胆囊结石处理 附：胆囊息肉样病变： 胆囊息肉样病变命名 胆囊息肉样病变手术指征 五、胆囊结石合并急性胰腺炎（胆源性胰腺炎） 胆囊结石合并轻型胰腺炎：只需胰腺炎症控制 无临床体征 血尿淀粉酶正常 胰腺CT示胰腺周围渗出吸收 可在本次住院期间行胆囊切除后再出院 五、胆囊结石合并急性胰腺炎（胆源性胰腺炎） 胆囊结石合并重型胰腺炎： 需等临床症状控制 血尿淀粉酶正常 胰腺CT检查已愈 出院后休息2-3个月 再次入院行胆囊切除术 六、胆囊结石合并消化性溃疡 关键： 预防胆囊切除术后消化道大出血、溃疡病穿孔 需治疗溃疡病4-6周后方可进行胆囊切 除，否则可出现消化溃疡病大出血。 老年病人，合并心血管病者需特别注意。 慢性结石性胆囊炎合并消化性溃疡： 六、胆囊结石合并消化性溃疡 进院即进行溃疡病治疗 将治疗贯穿于术前、术中、术后及 出院后 急性结石性胆囊炎合并溃疡病 七、胆囊结石合并阑尾炎（供参考） 急性结石性胆囊炎+慢性阑尾炎：腔镜同时手术 慢性结石性胆囊炎+急性阑尾炎：只切阑尾 慢性结石性胆囊炎+慢性阑尾炎：腔镜同时手术 急性结石性胆囊炎+急性阑尾炎：腔镜同时手术 *以上处理有争议，如无腔镜条件，病人有顾虑 建议只考虑做急诊手术，慢性疾病待日后处理 八、胆囊结石合并心血管疾病 合并高血压者血压必须控制，血压稳定 至少3天以上后手术 手术禁忌： 合并心脏疾病6个月内发生心肌梗死者 并发室性早搏没经药物控制者 各种原因心衰病人 九、胆囊结石合并糖尿病 必须： 血糖控制在8mmol/L以内，甚至正常 尿糖控制：+ - 或一个+ 方可手术 谨防低血糖！ 十、胆囊结石合并肝硬化 只要肝功能正常（代偿期）可行胆囊切除 避免肝脏撕裂大出血： 全麻 切口够大以充分显露手术视野 切不可用力牵扯胆囊 必要时可行胆囊部分切除： 既安全，又可达到同样的治疗效果 十一、如何避免胆囊切除时胆管损伤 老话重提 医疗工作中仍时有发生 一旦发生胆管损伤：病人莫大不幸 胆管狭窄、胆管炎、黄疸，生不如死！ 十一、如何避免胆囊切除时胆管损伤 一是认识问题 二是技术水平 手术中需有良好显露：平稳麻醉、 切口够大、四人上台 术中认清管、袋关系 术中需注意10%胆囊为短管型 胆囊管周围辨认困难时作逆行切除 胆管损伤的避免：