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胃肠外科 查房主题 门脉高压症 腹腔双套管冲洗 病历介绍 12床 周进生 男 45岁 职业：农民 婚姻：已婚 主诉：乏力纳差一月余 诊断：门脉高压 肝硬化 脾肿大 食道下段-胃底静脉曲张 四史 五方面 六心理社会 七体格检查 八实验室检查 病情介绍 护理问题 护理措施 四史 现病史：患者于十年前无明显诱因下始觉双下肢无力、食纳减少、厌油、上腹部饱胀不适。在当地市中医院检查肝功能异常，诊断为：“慢性乙肝”，给予护肝、降酶等治疗，症状缓解。上述症状反复发作，一月前感乏力纳差，来院就诊，B超示：肝硬化、脾肿大、腹腔积液。收治入感染科，治疗后缓解。目前患者精神差，睡眠欠佳，大便外观如常。 既往史：患者既往有“乙肝”病史十多年，有“糖尿病”病史一年。否认“高血压病”病史，否认“伤寒、结核“等传染病史，否认食物或药物过敏史，否认外伤、手术史，否认输血史，随社会人群按程序预防接种。 个人史：生于本地，无外地久居史，否认血吸虫等疫区居留史及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，适龄婚配，配偶体健，生活和谐，否认冶游史及精神创伤史。 家族史：家中其他人员均体健，否认有家族性遗传病及传染病史。 五方面 饮食：米面 睡眠：每天6-7小时 二便：正常 自理能力：尚可 健康意识：良好 六心理社会 精神状态：欠佳 心理状态：焦虑 社交能力：愿与他人交往 对疾病的认识： 对自己的病情不是很清楚，不了解疾病的相关知识 经济状况：一般，有农保 家庭关系：与亲戚关系和睦 七体格检查 T:36.8 ℃ P:80次/分 R：20次/分 BP:100/60mmHg 体重：61KG 身高：168CM 步入病房，神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。 八实验室检查 B超示：肝硬化 脾肿大 腹腔积液 胃镜示：食管胃底静脉曲张（重度）门脉高压性胃病 病情介绍 患者于2013-6-6 09:20在全麻下行“脾切除+胃左血管阻断术”，术毕于12：10回房，神志清楚，氧气4L/Min吸入，术后留置胃管一根，腹腔双套管一根，接生理盐水2000ML持续冲洗，尿管一根，静脉泵持续泵入止痛，切口敷料外观清洁，胃肠道功能未恢复。术后予保胃、保肝、消炎、补液等支持治疗。术后第一天，胃管无液体吸出，腹腔双套管吸出淡血性液体600ML，尿管引出淡黄色液体1550ML。于6-11拔除胃管，尿管，6-13停止腹腔冲洗，接一次性引流袋引流，持续监测血糖。 异常的化验 肝功：总胆红素：48.3 （3.4-25umol/L) 直接胆红素：10.2 （0-7umol/L) 葡萄糖：8.28 （3.95-6.11mmol/L） 血凝：凝血酶原时间：13.5 （9.9-12.8） 血常规：白细胞1.5 （4-10 109） 血小板35 （100-300 109） 护理问题 术前护理问题 术后护理问题 术前护理问题 P1 焦虑：与担心手术预后有关 P2 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 P1焦虑 与担心手术预后有关 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。 向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。 鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。 用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项； 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 指导病人放松技巧，如：深呼吸等。 经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。 P2 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。 向病人介绍有关疾病的相关知识。 应摄入给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食，忌生冷辛辣等刺激食物，积极预防便秘。 讲解各种检查的目的及配合方法。 讲解戒烟的必要性，指导注意口腔卫生； 呼吸训练：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。 8. 向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。 9. 胃肠道准备：术前饮聚乙二醇电解质散，术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。 术后护理问题 p1舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关 P2排尿模式的改变-- 保留导尿 与术后镇痛泵