第17章-急症患儿的护理1.ppt

发病机制： 心脏的主要功能是向全身组织输送足够的血液，来满足机体正常代谢活动和生长发育的需要。当心肌发生病损或心脏长期负荷过重，心肌收缩就会逐渐减退，早期机体通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大进行代偿，通过心肌纤维伸长和增厚使收缩力增强，排血量增多，以满足机体的需要。这个阶段临床上无临床症状，为心功能代偿期。若病因持续存在，则代偿性改变相应发展，心肌能量消耗增多，冠状动脉血供相对不足，心肌收缩速度减慢和收缩力减弱。心率增快超过一定限度时，舒张期缩短，心排血量反而减少，不能满足机体代谢的需要，而出现静脉回流受阻、体内水钠潴留、脏器瘀血等。 小儿心功能分级：　　Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿；　　Ⅱ级：活动量大时出现症状，活动轻度受限；　　Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限；　　Ⅳ级：安静休息时也有症状，活动完全受限。 临床表现 　　年长儿表现与成人相似，左心衰竭主要是肺循环瘀血的表现，右心衰竭主要是体循环瘀血的表现，全心衰竭则出现上述两方面表现。小儿全心衰竭较多见，一般表现为心率快、呼吸急促、烦躁不安、面色发灰或发绀、肝脏迅速增大等。　　体检可见肤色苍白，静脉怒张，心脏扩大，心率过速，心音低钝、有奔马律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可闻及湿啰音，肝大有压痛，肝-颈静脉回流征阳性 心力衰竭临床诊断指标：①安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释；②呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上；③肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大；④心音明显低钝或出现奔马律；⑤突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释；⑥尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因所致。上述1～4项为主要临床诊断依据。 治疗原则 　　本症治疗主要是采取综合措施，除吸氧、镇静外，还要应用速效强心苷制剂，同时应用快速强效利尿剂及血管扩张剂，积极祛除病因及诱因，并给予促进心肌代谢的药物。　　1.一般治疗　卧床休息，必要时给镇静剂；限制盐和水的入量；酌情吸氧。　　2.强心苷的应用　能增强心肌收缩力、减慢心率。地高辛为小儿时期最常用的强心药，口服、静脉注射均可；尚可用毛花苷丙（西地兰）等药物。　　3.利尿剂的应用　能使潴留的水、钠排出，减轻心脏负荷。选用快速强力利尿剂，一般用呋塞米（速尿），间歇用药。　　4.其他药物　减轻心脏前、后负荷，从而增加心排出量，使心室充盈量下降，肺部充血症状得到缓解。常用卡托普利、硝普钠等。 护理措施 　　1.减轻心脏负担，增强心肌收缩力　　（1）休息：半卧位休息，床头抬高15°～30°左心衰竭时，患儿于半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量；青紫型先天性心脏病患儿取膝胸卧位。　　（2）减轻心负荷：避免患儿用力（如哭闹、用力排便等），尽量减少刺激，帮助患儿翻身，将常用的物品或喜爱的玩具放在身边伸手可取的位置等，必要时按医嘱应用镇静药物；输液时速度宜慢，一般每小时＜5ml/kg。　　（3）观察病情：观察患儿生命体征及精神状态、肢体温度和尿量等，并记录。　　（4）按医嘱用药：应用强心苷、血管扩张剂及利尿药物，观察患儿用药后心率、心律、血压、尿量等，及时评估用药效果。 2.提高活动耐力　　（1）加强患儿的日常生活护理，给易消化、营养丰富的食物，注意少食多餐，必要时按医嘱给静脉营养，但输入速度要慢；尽量避免激动和情绪紧张。　　（2）按医嘱给予吸氧，急性肺水肿患儿吸氧时可用20%～30%乙醇湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力使之破裂，改善气体交换以提高活动耐力。 3.预防强心苷中毒　由于此类药物治疗量和中毒量较接近，易发生中毒，须注意预防。　　（1）给药前：若静脉注射，配药时须用1ml注射器准确抽取药液，以10%的葡萄糖液稀释；每次注射前须先测患儿脉搏（必要时测心率），须测1分钟。若发现脉率缓慢（年长儿＜60次/分；婴幼儿＜80次/分）或脉律不齐，应及时与医生联系决定是否继续用药；若心电图监护记录显示P-R间期较用药前延长50%，或出现室性期前收缩等，须立即停止用药。　　（2）给药时：静脉注射速度要慢（不少于5分钟），密切观察患儿脉搏变化；不能与其他药液混合注射。　　（3）给药后：用药后1～2小时要监测患儿心率和心律，并注意心力衰竭的表现是否改善。　　（4）用药期间：须多给患儿进食富含钾的食物，或按医嘱给氯化钾溶液，因低钾血症是导致强心苷中毒较常见的诱因。暂停进食钙含量高的食物，因钙对强心苷有协同作用，易引起中毒反应。 5.健康指导　介绍心力衰竭的基本原因或诱因、护理要点及预后知识；示范日常护理操作，特别强调不能让患儿用力，如翻身、进食及大便时要及时给予帮助；病情好转后，酌情指导患儿