细菌耐药现状与抗生素的应用.ppt

PBP介导的耐药性在G＋菌比G－菌中更常见和更重要 PBP介导的耐药性在G＋菌比G－菌中更常见和更重要，其中最常见的是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）这种耐药性一但出现，同源的PBP染色体基因可部分转移至相关菌株，并在细菌中迅速扩散而对人体健康造成严重威胁。 4.代谢途径改变 　　肠球菌可利用获得的亚叶酸参与代谢过程，因而对磺胺甲氧嘧啶发生耐药。 常见分离菌株的耐药机制～1 菌种 抗生素 主要机制 其他机制 葡萄球菌 青霉素 产生β－内酰胺酶 青霉素结合蛋白改变 耐β－内酰胺酶青霉素 青霉素结合蛋白改变 喹诺酮类抗生素 药物泵出、DNA螺旋酶改变 细胞壁障碍 红霉素 核蛋白体靶位改变 药物泵出 常见分离菌株的耐药机制～2 肺炎链球菌 β－内酰胺类抗生素 青霉素结合蛋白改变 红霉素 核蛋白体靶位改变 肠球菌 β－内酰胺类抗生素 低亲和力青霉素结合蛋白 β－内酰胺酶 氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类钝化酶 核蛋白体位点改变 糖肽类抗生素 结合蛋白改变 常见分离菌株的耐药机制～3 流感嗜血杆菌 青霉素 β－内酰胺酶 氯霉素 氯霉素乙酰基转移酶 淋病奈瑟菌 青霉素 β－内酰胺酶 青霉素结合蛋白改变 脑膜炎奈瑟菌 青霉素 β－内酰胺酶 常见分离菌株的耐药机制～4 肠 杆 菌 科 β－内酰胺类抗生素 β－内酰胺酶 青霉素结合蛋白改变 产生ESBL 氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类钝化酶 喹诺酮类抗生素 DNA螺旋酶改变 常见分离菌株的耐药机制～5 铜 绿 假 单 胞 菌 β－内酰胺类抗生素 β－内酰胺酶 青霉素结合蛋白改变 氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类钝化酶 核蛋白体位点改变 喹诺酮类抗生素 DNA螺旋酶改变 胞壁障碍 三、抗生素的应用 （一）?? 应用抗生素的原则： （1）?熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。 （2）?按照患者的生理、病理、免疫等状态合理选用，即所谓经验用药。 （3）?及早确立感染性疾病的病原诊断（确认经验用药），分离和鉴定病原体后必须作细菌药敏试验，为先用窄谱抗生素提供依据。 （4） 在下列情况下，严加控制或尽量避免应用抗生素： A． 预防用药 B． 皮肤和粘膜等局部用药 C． 病毒性感染和发热原因不明者 D．联合用药必须有明确指征 （二）关于经验性用药～1 1.经验性用药：在抗感染治疗中仍有一定地位。但是，所谓经验性用药绝不是简单盲目地采用广谱抗生素，而必须建立在临床医生对特定区域特定人群致病的流行情况和耐药情况充分了解的基础上。当然，在治疗过程中，仍必须及时根据细菌培养和药物敏试验结果对治疗方案进行认证或修改。对免疫功能低下的病人，为了避免感染扩散，经验用药显得更为重要。 2.对危重病人的用药 　　　一但诊断确立就开始应用广谱抗生素，剂量要足，即所谓猛击。过去在抗生素治疗上曾有个误区，即所谓阶梯或升级治疗，其中包括按医生级别、按药物档次等。要一步到位（当然不能越位），开始不足（包括剂量、疗程、药物档次）将给治疗带来难于弥补的结果。 3.降阶梯治疗 　　　即是抗感染的经验性治疗方案，它具有两个特点：其一，开始即使用广谱抗生素以覆盖所有的致病菌；其二，随后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。第22届国际化疗会议阐述了对ICU中院内获得性感染适当起始治疗的明确概念，对降阶梯治疗予以充分肯定。 （三）关于预防用药 　　有人认为，清洁的非植入性外科或妇产科手术应尽量避免预防性应用抗生素。需要使用者一般选择第二代头孢菌素，用药时间不宜过长，于术前半小时（一般主张在麻醉诱导期）给一次剂量，术期超过４小时者可追加一个剂量。所谓术前三天，术后三天的用法是一个误区。 （四）关于二重感染 　长期应用广谱抗生素后，敏感菌受到抑制，而未被抑制者则乘机大量繁殖，出现抗菌药物应用过程的新感染，此外免疫功能低下的病人也易继发感染，这些统称为二重感染。 　在广谱抗生素中，泰能99％经肾排泄，极少排入胆和胃肠道，不引起肠道菌群失调。因而不会导致肠道二重感染。 　要加强监测，结合临床情况并判断是否用抗真菌药，如病人是否有免疫功能下降、应用激素等。抗真菌最好应用二性霉素B，可从小剂量开始。 （五）?? 关于联合用药 1.联合用药应用的条件： （1）抗菌谱应尽量广，联合应用的两种药物，其抗菌谱相互补充； （2）联合的两者至少一种对病原菌具有高度的抗菌活性，另一种也不宜为细菌对之呈高度耐药者； （3）细菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈现协同或累加作用。 （4）两者具有相似的药物动力学特征，即吸收、分布、代谢、排泄基本一致。 2.联合用药的指征 （1）病因未明的严重感染； （2）单一药物不能控制的混合感染