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急性心力衰竭诊疗与急救 急诊科 2016 内容提要 急性心力衰竭的概念 急性心力衰竭(acute heart failure，AHF) 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低而导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症  急性心力衰竭 急性左心衰 最常见，发病迅速，以急性肺水肿、心源性休克、心跳骤停为主要临床表现。为此节所讲主要内容 急性右心衰 常继发于急性大面积肺栓塞或急性右心室心肌梗死 病因和诱因 心肌急性损害 由于大量心肌水肿、变性、坏死，丧失正常收缩功能，导致急性心肌收缩力减低和舒张功能障碍而引起急性左心衰竭。 后负荷过重 严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性 心肌病等。由于左室排血受阻而致肺静脉及肺 毛细血管压力增高致急性左心衰竭。 严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤或血栓嵌顿瓣口，可致左室舒张期充盈减少，左室排血量降低，肺静脉及肺毛细血管压力增高;当体力活 动、情绪激动等因素使体循环回心血量增多、左心室排血量低于右心室排血量时，则发生急性左心衰竭。 二尖瓣反流 前负荷过重 心梗、心内膜炎、心脏瓣膜病、急性容量负荷过重： 由急性心肌梗死、感染性心内膜炎等引起的乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜返流；主动脉窦瘤破入心腔、室间隔穿孔，以及输血输液过多过快等均可致急性左心室容量负荷过重而发生急性左心衰竭。 心室充盈受限 由急性心包渗液或积血引起的急性心脏压塞，可致心排血量减低和循环淤血使心脏的舒张功能障碍，影响心室充盈，使心排量降低 心脏丧失有效射血功能 快速性（＞180次／min）心律失常因左心室舒张期缩短，肺静脉血液不能充分回流，引起肺静脉、肺毛细血管压力急骤升高而发生急性肺水肿。使心脏的舒张功能障碍影响心室充盈，使心排量降低 急性左心衰的病理生理过程 急性左心衰的临床表现 一、急性肺水肿的临床表现 突然出现的呼吸困难、端坐呼吸 频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰 面色灰白，口唇发绀，大汗 体检： 双肺满布哮鸣音和湿罗音 ，心率增快，P2亢进，S1低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律 急性肺水肿的临床表现 阵发性夜间呼吸困难 入睡后突然出现胸闷、气急，被迫突然坐起。重者可肺部出现哮鸣音，叫“心源性哮喘”， 大多于端坐休息后可缓解 发生机制 1.平卧使肺血流量增加； 2.腹腔脏器推动膈肌上抬，压迫心脏； 3.夜间迷走神经张力增加等。 二心排血量降低的临床表现 早期因为交感神经兴奋，血压可升高 随病情进展，出现血压降低、休克 周围末梢循环差、皮肤湿冷 尿少 烦躁不安、意识模糊 辅助检查 1. X线检查 心胸比例增高 如有基础疾病导致的心脏扩大，可见。 早期肺间质淤血 ------Kerley B线或A线 进展至肺泡水肿 ------ 蝶形肺门 严重肺水肿 ------弥漫满肺的大片阴影 Kerley B线或A线 蝶形肺门 肺水肿时，两肺出现广泛分布的斑片状阴影，常融合成片，聚集于以肺门为心的肺野中心部分，呈“蝴蝶状或翼状”，肺尖肺底及肺野外围部分清晰。 [影像学鉴别]ARDS ?? ?? ?? ?? ?? ? ARDS??? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 心原性肺水肿病史 严重感染、中毒、休克、溺水等 心脏病 临床表现 ?? ?? ?? ???? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ? ?? ?? ?? ?? ?? ?呼吸极度窘迫? ?? ?? ?? ?? ?? ? 呼吸较快? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?发绀明显? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??? 轻至中度发绀? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?精神状态安静，能平卧? ?? ?? ? ?不安，焦虑，不能平卧痰? ?? ?? ?? ?? ?? 血样泡沫? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???