重症急性胰腺炎诊治指南.pptVIP

临床诊断 一、重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍， 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者， 或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块， 偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Gullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍， 也可伴有严重的代谢功能紊乱， 包括低钙血症（血钙﹤1.87mmol/L）。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法， B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHE Ⅱ评分＞8分。BaLthanzar CT分级系统≧Ⅱ级。 二、暴发性急性胰腺炎 在重症急性胰腺炎患者中， 凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者， 可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险， 非手术治疗常不能奏效， 常继发腹腔间隔室综合征。 重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级， 伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级， 其中72小时内经充分的液体复苏， 仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。 全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程。 1.急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 2.全身感染期：发病2周-2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。 3.残余感染期：时间为发病2-3个月以后，主要临床表现为全身营养不良， 存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅， 窦道经久不愈， 伴有消化道瘘。 一、急性液体积聚 发生于胰腺炎病程的早期， 位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收， 少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。 二、胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死， 伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否， 又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后， 坏死区的增强度不超过50Hu（正常区的增强为50-100Hu）。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征， 增强CT证实坏死病灶存在， 有时可见气泡征。 包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。 三、急性胰腺假性囊肿 指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现， 多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形， 囊壁清晰。 四、胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见 的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。 一、根据病程分期选择治疗方案 （一）急性反应期的处理 1.针对病因的治疗： （1）胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有无胆道梗阻病变凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。 若无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解尽早进行进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞， 需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。 （2）高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多， 因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。三酰甘油﹥ 11.3mmol/L易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.65mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂， 避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。 （3）酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制， 强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状