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伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的治疗 瑞戈非尼治疗伊马替尼与舒尼替尼失败的转移 / 不可切除的 GIST,可显著延长患者总生存期,推荐用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的三线治疗。 常见不良反应包括乏力、高血压、手足综合征、口 腔黏膜炎、贫血与粒细胞减少 。 瑞戈非尼治疗失败的 GIST 患者,建议参加新 药临床研究,或者考虑给予既往治疗有效且耐受性 好的药物进行维持治疗。 c-kit/PDGFRA基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性 c-kit/PDGFRA 基因突变类型可以预 测分子靶向药物的疗效。 一线治疗中,c-kit 外显子 11 突变者接受伊马替尼治疗疗效最佳 ; 二线治疗中,原发 c-kit 外显子 9 突变和野生型 GIST 患者接受舒尼替尼治疗 的生存获益优于 c-kit 外显子 11 突变患者,继发性 c-kit 外显子 13、14 突变患者接受舒尼替尼治疗疗 效优于继发性 c-kit 外显子 17、18 突变患者 ; 三线治疗中,继发性 c-kit 外显子 17 突变患者接受 瑞戈非尼治疗取得了较好的疗效 ; PDGFRA D842V 和 D816V 突变可能对伊马替尼、舒尼替尼与瑞戈 非尼治疗原发性耐药 。 血药浓度监测 如果有条件,建议对下列患者进行伊马替尼血药浓度检测: ①伊马替尼400 mg一线治疗进展的患者 ; ②药物不良反应较重的患 者,如系血药浓度过高引起,可以在保证有效血药浓度的情况下,酌情减量 ; ③未遵从医嘱定期定量服药的患者。如 GIST 患者的血浆伊马替尼浓度低于 1100 ng/ml,临床疗效降低,疾病很快进展。 药物疗效的判断 (1)原发耐药与继发耐药 : 原发耐药的定义为 接受伊马替尼一线治疗 6 个月内发生肿瘤进展 ; 继发耐药的定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后,随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。 明确原发与继发耐药性质有助于评估 GIST 生物学行为与耐药机制,对合理制订后续 治疗策略具有重要意义。 (2)改良的 Choi 疗效评估标准 : 既往多采用 细胞毒药物疗效评价标准(RECIST 标准),仅考 虑瘤灶体积变化因素,存在明显缺陷。Choi 等结合长径和 CT 值(Hu)提出新的标准, 有些研究表明其评效能力可能优于 RECIST 标准。 本共识建议,对于治疗早期肿瘤体积缩小不明显甚 至增大者,应补充测量 CT 值(Hu),参照 Choi 标 准进行评价。 药物疗效的判断 (3)CT 扫描和测量规范 : CT 扫描范围应包括整个腹、盆腔区域 ;层厚≤ 5 mm ;轴位图像测量肿瘤最大径线 ;增强静脉期,于肿瘤最大层面采 用曲线边缘描记法获得肿瘤整体 CT 值(Hu);有条件的,应报告病灶的平均 CT 值。 药物疗效的判断 (4)PET-CT 的应用 : PET-CT 扫描是目前诊 断 GIST 和评估分子靶向药物疗效最敏感的方法,但 检查器械尚不够普及,价格较昂贵,可用于靶向药物 疗效的早期判断,但不推荐用于术后的常规随访。 药物疗效的判断 (5)MRI 的应用 : 磁共振扩散加权成像可能 成为 PET-CT 之外另一项可以提供功能定量指标的 影像学方法,但其确切的临床意义有待于进一 步研究。 药物疗效的判断 随访原则 术后病人的随访 GIST 手术后常见的转移部位是腹膜和肝脏,故推荐进行腹、盆腔增强 CT 或 MRI 扫描作为常规随访项目。但当 CT 扫描不能确定结果时,往往需行 PET-CT 扫描。 ①中、高危患者,应每 3 个月进行 CT 或 MRI 检 查,持续 3 年,然后每 6 个月 1 次,直至 5 年 ;5 年 后每年随访 1 次。 ②低危患者,应每 6 个月进行 CT 或 MRI 检查,持续 5 年 ; ③由于肺部和骨骼转移发 生率相对较低,建议至少每年进行 1 次胸部 X 线检 查,在出现相关症状情况下推荐进行 ECT 骨扫描。。 转移复发/不可切除或术前治疗患者 ①治疗前必须行增强 CT 或 MRI 作为基线和疗效评估的依据 ; ②开始治疗后,至少应每 3 个月随访 1 次, 复查增强 CT 或 MRI ;如果涉及治疗决策,可以适 当增加随访次数 ; ③治疗初期(前 3 个月)的密切监测非常重要,必要时可行 PET-CT 扫描确认肿瘤对治疗的反应 ; ④必要时,应监测血药浓度,指导 临床治疗。 谢谢大家 … … 活检原则 评估手术能够完整切除且不会明 显影响相关脏器功能者,可以直接进行手术切除。 对于大多数可完整切除的 GIST,术前不推荐进行 常规活检。 如果需要进行术前药物治疗,应行活检。 应谨慎的进行活检,不适当
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