门静脉高压症病人护理查房.pptVIP

护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 2013-11-11潜在并发症：感染 ⑴ 患者得到严密的监护和治疗，出现感染征象能及时发现处理。 ⑵ 患者未发生感染。 ⑴ 保持病房温湿度适宜，定时开窗通风，床单元清洁，平整，及时更换衣物。 （2) 定时监测生命体征，复查血常规，及时观察白细胞变化。 (3) 加强基础护理，如口腔护理，会阴护理等。 (4)各项操作严格按照无菌操作要求执行。 ⑸ 遵医嘱使用抗生素。 （6） 观察患者刀口敷料及静脉留置针眼无红肿或脓性分泌物，引流液的性质。 (7) 加强营养支持，增强自身抵抗力。 患者刀口敷料清洁，刀口愈合良好，白细胞计数21.1×10∧9/L，T36.4-37.8℃。 2013-11-13 患者白细胞计数7.9×10∧9/L， T36.2-36.8℃. 2013-11-18 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 2013-11-11排尿模式异常-与留置尿管有关 ⑴ 患者了解致排尿型态异常的因素。 ⑵ 患者适应新的排尿形态。 ⑴ 向患者解释留置尿管的目的及治疗意义，取得患者的理解及配合。 ⑵ 妥善放置尿管，及时倾倒，并观察尿的颜色，量及性状，保持引流通畅。 ⑶ 做好基础护理，注意个人卫生，每日清洗会阴部，给予洁优神等长效抗菌剂，防止尿道感染。 ⑷ 妥善固定尿管，长度适宜，以利患者床上活动如翻身等。 ⑸ 及时清洁周围皮肤，拔管时先夹管。尽量白天拔出尿管。 患者适应新的排尿形态。 2013-11-11 患者拔出尿管后能正常排尿。 2013-11-20 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 2013-11-11 清理呼吸道无效-与呼吸道阻塞或痰液粘稠分泌较多有关。 ⑴ 患者没有误吸。 ⑵ 患者能有效咳嗽、咳痰呼吸道分泌物能及时有效咳出。 （1） 保持病房安静、整洁，室内空气新鲜、洁净。 （2） 向患者讲解致病因素，配合治疗、措施的必要性和目的，取得患者配合。 （3）鼓励患者床上翻身，病情允许早下床活动。 （4）遵医嘱每日雾化吸入2次，教会患者正确的雾化吸入的方法。应用止咳化痰药物。 （5）腹带加压固定，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰。咳嗽时用手按压刀口，主动咳嗽，协助翻身拍背咳痰。 患者在协助指导下可自行排痰。 2013-11-11 患者能自行有效排痰。 2013-11-12 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 2013-11-11营养失调：低于机体需要量 （1）患者机体需要量得到补充。 （2）患者白蛋白值正常。 ⑴ 向患者讲解病因及治疗的必要性，取得患者配合。 ⑵遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体，必要时补充蛋白质、全血。 （3）准确记录营养摄入量及出入量。 （4）纠正水、电解质和酸碱失衡。 （5）定时测量患者的体重和腹围。 患者白蛋白29.2g/L，总蛋白54.9g/L。 2013-11-13 患者白蛋白36g/L，总蛋白63.9g/L。 2013-11-18 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 2013-11-11有皮肤完整性受损的危险-与术后卧床时间长有关 患者未发生皮肤破损 ⑴ 保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换潮湿的床单与衣物，减少皮肤不良刺激。 ⑵ 患者病情许可，按时协助患者翻身，取舒适体位，每2小时一次，翻身时忌拖、拉等动作，注意观察骨突处皮肤血运情况，必要时按摩，促进局部血液循环。 ⑶ 保持各引流管引流通畅，防止尿液外渗，若有渗出、污染及时更换。 ⑷ 病情许可的条件下，鼓励患者在床上自主活动，病情许可时早日下床活动。 患者皮肤完整，未发生破损。 2013-11-12 患者皮肤完整，未发生破损。已下床活动。2013-11-20 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 2013-11-11 潜在并发症：吻合口漏 1、患者得到严密的监护,出现吻合口瘘征象能及时发现处理。 2、患者未出现吻合口瘘。 （1）经常巡视患者，重视患者主诉，观察患者有无剧烈腹痛、腹膜刺激症状或全身中毒表现。 （2）严密监测患者生命体征，尤其是体温和脉搏。 （3）保证负压引流器的有效负压，并妥善固定各引流管，认真记录引流色、性、量。 （4）观察刀口敷料有无肠内容物样液体渗出。 （5）需要时遵医嘱使用全身广谱抗生素 患者腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，腹部刀口敷料清洁