内科护理查房心肌梗塞.pptVIP

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表 压疮危险因子评估表 * * 病例： 10-23卫某某 男 80岁 于2012-12-15入院。 医生诊断： ①冠心病，急性下壁心肌梗死、心功能Ⅳ级。 ②高血压病3级，极高危。 ③痛风。 患者情况： 因反复胸闷6年，加剧一天入院。T35.3°C、P72次/分、R20次/分、BP150/70mmHg，唇色可，颈静脉充盈，HR72次/分，偶及早搏，心界左下略大。跌倒评6分，压疮评18分，皮肤完整。12.15心电图示：窦性心律，偶见房性早搏，急性下壁心肌梗死，肢导联低电压。血生化示：乳酸脱氢酶395u/L，肌酸激酶1767u/L，激酸激酶同工酶328u/L，a-羟丁酸脱氢酶409u/L，谷草转氨酶174u/L，尿酸609u/L，心肌肌钙蛋白I24.4ng/ml,既往有痛风史。退休工人，医保，有一儿子，关系一般，经济较困难。医嘱予绝对卧床休息、吸氧、心电监护，抗凝、抗血小板凝集、营养心肌等治疗。12.16 T38.2°C，同时有左肘关节疼痛及咳嗽，听诊双肺有不固定湿罗音，予加用抗炎治疗。12.18复查心肌酶谱：乳酸脱氢酶385u/L，肌酸激酶150u/L，激酸激酶同工酶25u/L，谷草转氨酶36u/L，心肌肌钙蛋白I19.1ng/ml， 12.18动态心电图示：平均心率是65次/分，最小心率是51次/分，室性早搏有50个，有2阵室速和2次成对室早，室上性早搏有38个。现绝对卧床、吸氧，无胸闷气急、胸痛情况，左肘关节疼痛不明显，偶有干咳，听诊双肺未及明显罗音，生命体征稳定，心律不齐。 护理诊断： ①心输出量减少与心梗引起的心肌收缩力下降有关； ②PC：猝死； ③自理缺陷与医源性限制有关； ④知识缺乏与医疗信息来源受限有关； ⑥体温异常; ⑧ PC：出血。 ⑤舒适的改变与痛风引起疼痛有关; ⑦ 有跌倒的危险 思考？ 心功能分级？ 高血压分期？ 心肌梗死的临床表现？ 饮食指导？ 心肌梗死的活动安排？ ①心输出量减少与心梗引起的心肌收缩力下降有关； 绝对卧床休息给予一切生活护理，监测患者的血压、心率、心律变化，注重患者的尿量、皮肤、温湿度等情况。吸氧3L/分，遵医嘱给抗血小板凝集、营养心肌等药物应用。 措施： 返回 ②PC：猝死； 给心电监护观察心率、心律情况，观察有无心衰症状，观察生命体征情况，备好抢救药品物品，避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、排便用力、情绪激动等。 措施： 返回 ③自理缺陷与医源性限制有关； 给其一切生活护理，如洗漱、进食、大小便，被动活动四肢，防止深静脉栓塞，及时清洁口腔保持口腔卫生清洁，保持床铺平整，柔软，无渣屑。 措施： 返回 ④知识缺乏与医疗信息来源受限有关； 给其讲解绝对卧床休息的重要性，指导进低盐、低脂、流质饮食，少食多餐，忌浓茶、咖啡、辛辣、刺激性食物；讲解保持情绪稳定的重要性；讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便，必要时给缓泻剂应用，按时按量服药。 措施： 返回 应卧床休息，抬高患肢，关节制动，尽量保护受累部位免受损伤，以免破溃、造成感染。加强皮肤护理，定期更换床单、被套，定期病房消毒等。 措施： 返回 ⑤舒适的改变与痛风引起疼痛有关。 严格按医嘱用药，严密监测患者的体温变化，适当饮用温开水，保持口腔皮肤清洁。 措施： 返回 ⑥体温异常 返回 ⑦有跌倒的危险 告知患者及家属预防跌倒各项措施，如：光线充足，穿防滑鞋，裤子长短合适，翻身动作宜缓慢，拉起一侧床栏，24小时陪护等。做好宣教及各项标识，严格交接班。 措施： ⑧PC：出血。 严格按医嘱用药，严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注重有无牙龈、消化道出血情况，注重个人卫生，保持口腔皮肤清洁。 措施： 返回 I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动 不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自 觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动 即引起上述的症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现 心衰的症状，体力活动后加重。 心功能分级：根据患者自觉的活动能力分级 返回 *