破伤风病人护理查房.pptVIP

相关疾病知识 患者基本资料 姓名 周芳泉 职业 退休工人 性别 男 文化程度 文盲 年龄 69岁 入院时间 2013年3月29日17：52 现病史 因头疼伴吐词不清，吞咽困难3天 既往史 半月前有左手食指外伤病史，未就诊、未注射破伤风抗毒素。 否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。 无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。 体格检查 T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP:130/80mmHg,告病危，神志清醒，双瞳等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴性，张口困难，左手食指肿胀，皮温增高，触痛明显，末梢血运尚可。 入院体查 实验室检查 4月1号中性粒细胞比率80 ↓ ，淋巴细胞10. 4 ↓ ，血钾3.35mmol/L ↓,血红蛋白125g/l↓。 4月7号血红蛋白127g/l ↓,前白蛋白150.0mg/l ↓,c-反应蛋白52.11mg/l↑. 4月8号白蛋白55.5 mg/l↓。 4月10号肺部CT显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。 4月13号前白蛋白161 mg/l↓ c-反应蛋白93、3mg/l ↑血红蛋白129 g/l↓ 诊断治疗 入院诊断：1 破伤风 2 左手掌软组织感染 3 肺炎 予以吸氧，血压，脉氧监测 给予抗破，中和破伤风毒素 予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8h），蛋白酶雾化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用巴氯芬解痉，塞来昔布止痛，阿昔唑仑片及丁螺环酮抗焦虑，护胃，护脑，护肝及补铁等后续的营养支持 给予镇静安眠药， 肌松，稳定生命体征 目前状况 病危患者，予吸氧2升/分，精神睡眠差，很躁动，胡言乱语，大便正常，尿频，进少量流质，无明显胸闷气促，偶有咳嗽，神志模糊，双瞳等大等圆约3毫米大小，对光反应灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，肌张力稍亢进，张口困难较前明显好转，双肺呼吸音低，未闻及湿罗音，律齐，心音稍低，左手食指无明显肿胀，指掌关节处局部压痛，末梢血运尚可。 入院时存在的护理问题 入院时存在的护理问题 护理问题 护理问题 护理目标 病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。 病人抽搐次数减少、程度减轻 病人及家属能了解引起抽搐的诱因。 病人的痛苦减轻。 病人能得到机体所需的能量供应。 病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，无误吸发生。 P1有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关） 护理措施： 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。 2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，必要时需紧急施行气管切开。 3、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。 4、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。 P2有体液不足的危险（与水分摄入不足及大量出汗有关） 护理措施： 1、鼓励病人多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。 2、大汗要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。 P3有受伤的危险（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关） 护理措施： 1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。 2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。 3、陪人陪伴，加强巡视，防意外。 P4潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关） 护理措施： 1、保持室内适宜的温湿度 2、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，鼓励咳嗽。 3、定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，予翻身、拍背，促进有效排痰。 4、遵医嘱使用消炎化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。 P5尿潴留（与膀胱括约肌痉挛有关） 护理措施： 1、严密监测患者排尿情况。 2、准确记录24小时的出入量和尿量 3、必要时留置导尿 P6疼痛 （与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关） 护理措施： 1、评估疼痛部位、程度及因素。 2、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后。 3、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。 4、做好心理护理，家属陪伴。 5、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。 P7焦虑 、恐惧（与抽搐、担心预后有关） 护理措施： 1、评估焦虑的程度及因素，了解病人的心理状态，特别担心的事和有效的支持系统。 2、帮助病人减轻或消除焦虑，尽可能的满足病人的合理要求。 3、向病人和家属介绍引起抽搐的诱因和疾病的相关知识 4、加强心理疏导.关心,安慰病人,向病人解释目前解痉的治疗方法,解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响. P8自理缺陷（与长期卧床及抽搐致机体高消耗状态有关 护理措施： 1、做好基础护理，生活护理。 2、