三级医院等级评审细则-输血.pptVIP

十九、输血管理与持续改进 评审要点 【Ａ】 现场查阅： 自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理文件。 开展自身输血配套设备。 医务人员开展血液保护相关技术的数据。 【Ｂ】 现场查阅： 上年度异体输血量、住院患者（或手术台数） 手术科室用血量、自体输血量。 计算增长率和自体输血率达到≥25% 【Ｃ】 现场查阅住院患者统计数据： 上年度异体输血量、手术台数、手术科室自体输血量。 上述增长率“零”增长。 自体输血率≥35% 十九、输血管理与持续改进 评审要点 【Ａ】 现场查阅 医院有对输血病历记录相关制度或要求 现场抽检输血病历20份： 输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 不同输血方式的选择与记录。 输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述或有效果评价检测指标。 手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 【Ｂ】 现场查阅 主管部门对输血病历监督管理记录 ? 【Ｃ】 现场查阅 对上述监督管理中发现问题有整改并落实整改措施记录。 ? 十九、输血管理与持续改进 评审要点 【Ａ】 现场查验。 查验输血申请、审核、登记和用血报批制度文件 随机抽查上月申请单30份，申请单的填写，输血指证的控制，或相关登记， 随机抽查近半年大量用血10例以上，查阅审批制度或流程、审批记录、备案文档。 查阅稀有血型申请制度或流程，和审批记录、备案文档 查阅紧急用血制度或流程，和审批记录、备案文档 2.查阅审批制度或流程、审批记录、备案文档，查阅紧急用血报批手续。? 【Ｂ】 现场查验。 查阅职能部门检查落实情况的工作记录。（医务处） ? 【Ｃ】 现场查验。 现场查阅职能部门整改措施的工作记录。（医务处） 十九、输血管理与持续改进 评审要点 【Ａ】 现场实地查验： 有输血管理信息系统，并按要求与血液信息网相关系统连接。 按时准确提交血液管理相关数据。 有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。 抽查近一月血液的出入库记录完整率达到100%。 抽查近一月血液有效期内使用率达到100%。 抽查近期10份用血的发血单或输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。 有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。 【Ｂ】 实地查看： 信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程，确保临床用血信息的溯源性。 库存预警制度和方案，实施有效。 冷链控制有自动温控系统和记录。 【Ｃ】 实地查看： 信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。 依据患者信息或血液信息实现溯源。 与血液管理信息网互联。 十九、输血管理与持续改进 评审要点 【Ａ】 现场查验。 采集血标本的流程 采集后的核对 包括标本标识与受血者是否相符。 输血前核对。 用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误 血液、发血单和受血者信息是否相符。 血液发出时必须附相容性检测的记录。 血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。 【Ｂ】 现场查阅 职能部门相关制度和流程，工作记录。 查验输血科相关差错记录或登记 查看对上述问题整改落实情况记录。 【Ｃ】 现场查阅 职能部门管理工作记录。 查看职能部门管理对上述问题的监督检查记录及落实情况记录。 ? 十九、输血管理与持续改进 评审要点 【Ａ】 现场查阅 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 血液保存温度和保存期符合要求。 贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 血袋和一次性输血耗材按规定保存、销毁，查验《医院医用废弃物处理制度》和医院医用废弃物处理记录。 【Ｂ】 现场查阅 查看职能科室相关工作记录:按照制度流程工作落实、检查记录， 【Ｃ】 现场查阅 查看职能部门对存在问题监督整改的落实情况记录，要求整改有效。 十九、输血管理与持续改进 评审要点 【Ａ】 现场查阅（护理部输血相关制度） 按照卫生部《临床护理实践指南》要求，输血过程中对临床医护人员有明确的要求和制度 现场查阅制度及20份病历检查（护理部输血相关制度） 医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 明确规定从发血到输血结束的最长时限。 制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程