如何写好护理记录单课件.pptVIP

如何写好护理记录单;一、护理记录的概念; 2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。;二、护理记录单的分类及书写要求 转变观念提高认识? 随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出;证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，耽误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。;护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。;及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。;危重护理记录单书写要求???? 危重患者护理记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。??????;一般护理记录单书写要求： 1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。2．文字书写清晰、简练、无错别字。3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。4．数字一律用阿拉伯数字书写。5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。?6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。;7．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。8．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后六小时内补全记录。;9、记录的频次???? 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。;10、特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。;11、 护理记录中是否应该记录检验的结果：一般的情况下，检验如果不是阳性的结果，就不在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。;13、 抢救的护理记录内容抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。 ;一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。????????????????????????????????? ;15、一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清