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自检报告编号： 整机制造单位确认
（盖章）
无机房曳引驱动电梯
安装自检报告
项目名称：
质检人员：
质检日期： 年 月 日
施工负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
施工承诺：
1、所有作业人员全部持证上岗，且人证相符；
2、施工合同无非法转包现象，施工许可证无借用行为；
3、我单位所提供资料真实、有效，并对所填的内容负责。
说 明
1、自检依据：TSG 7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及其第１号修改单；GB 7588—2003《电梯制造与安装安全规范》。
2、“自检结果”、“自检结论”统一规定为：“合格”的划“√”，“不合格”的划“○”，无此项的划“/”。
3、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、本报告书用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
5、填写内容有错误时，应在错误处划改，并把正确内容填写在其旁边，改动处应当有改动人的签名（章）。
6、本报告书一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和本施工单位分别保存。
电梯安装质量证明书
设备名称：□曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯
□曳引式客梯 □无机房客梯 □汽车电梯
制造单位： 型号：
产品编号： 制造日期： 年 月 日
施工单位： 施工合同编号：
施工单位许可证号：
安装地点： 使用单位内部编号：
使用单位： 维保单位：
额定载重量： Kg 额定速度： m/s 层站门： 层 站 门 控制方式：
门锁型式证号：TX F 限速器型式证号： TX F
安全钳型式证号： TX F 缓冲器型式证号： TX F
安全电路型式证号： 上行超速型式证号： TX F
驱动主机型式证号： TX F 控制柜型式证号： TX F
限速器调试证号： 渐进式安全钳调试证号：
竣工日期： 年 月 日
该电梯按照 GB 50310《电梯工程施工质量验收规范》和 GB 10060《电梯安装验收规范》安装并验收合格，施工质量符合GB7588－2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（及其第１号修改单）的规定和电梯设计文件的要求。
质检员（签章）：
审核人（签章）：
施工单位（盖章）
年 月 日
项目及类别
自检内容与要求
自检
结果
自检结论
1
技术
资料
1.1
制造
资料
电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该
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