管建国课件损伤控制性手术及创伤性肝破裂.pptVIP

损伤控制的概念 以最短的时间、最简单的方法控制危重患者的损伤 损伤控制性手术（damage control surgery）的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。Kashuk称其为“血性恶性循环”（bloody vicious cycle）最终导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的打击 救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。严重肝破裂的病人不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。 低压复苏 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。 液体加热器 开腹的指征 1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生命体征平稳→ CT （生命征不稳时行CT检查很危险—杀人机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 →生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。 2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液（2000--3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 →生命体征不稳定→手术。 3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、B超检查发现肝损伤→生命体征不稳定→不能去 CT检查。 →立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间） 腹部开放性损伤 1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常→保守治疗。 腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血→立即手术。 保守治疗不成功 1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显→手术。 2、保守期间生命体征不稳定→手术。 3、肝内感染→ 手术。 4、腹腔再次出血→手术。 肝脏周围纱布压迫止血 Questions? 4.3术后继续出血的处理 栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血流动力学稳定。 急诊二次手术：术后48h内血流动力学不稳定，需输血大于10u,出血2u/h. 2.2 止血复苏 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。 止血复苏的内容 ?.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、 ?.血小板。和红细胞1:1 ?.rFⅦ 重组凝血因子7 ?.冷沉淀 ?.钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。 2.3术前检查 尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 只查血常规、 B超、配血。 以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。 3.手术室处理 决定是否行DCS。 使手术室温度保持在27℃以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（40块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。 ISS35分，T34 ℃,酸中毒ph7.2,血凝异常aptt60sec,低血压收缩压90mmhg,出血4L，凝血异常，PT19秒,PTT60秒 止血方式 1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫 损伤控制手术 手术：腹部 填塞纱布， 主动脉钳闭 纱布填塞位置 纱布压迫止血 网膜填塞压迫止血 气囊压迫止血 尿管气囊压迫止血 肝脏血供转流 肝脏血供转流 开腹探查时手术每延长1个小时，体温降低4.6℃，开腹手术后体温32℃死亡率为100%。 4.ICU处理 1.复温 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新检查和诊断 5.确定二期手术计划 4.1复温 被动法 输注热液体 热毛毯 加热气管插管气体 主动法 腹腔热灌洗 持续动静脉复热 使体温35℃ 4.2重新检查及诊断 重新检查其他漏诊 观察腹腔引流 是否有继续出血 器官功能保护 各位领导、专家下午好！ 安徽省第二人民医院急诊科 管建国 损伤控制性手术与创伤性肝破裂 起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港口进行维修。 肝脏损伤分级 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm. Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜10cm. Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大