妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表.docVIP

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范文 范例 指导 参考 word版 整理 妇产科剖宫产单病种质量监测本 科室:妇产科 时间:2015— 妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表 序号 患者姓名 病案号 入院日期 出院日期 总费用 药费 药比 出院情况 患者对诊疗活动满意度 出院后随访情况 非计划性二次手术 单病种剖宫产术上报情况 填报信息序号 1 2 3 4 5 6 7 报告医生 基本信息 住院号 出生日期 姓名 医疗付费方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C商业保险 D自费 E其他 入院途径 A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D外院转入 住院时间 出院时间 诊断 手术时间 报告时间 过程质量 实施手术前的评估与术前准备 剖宫产指征 CS-1.1剖宫产指征:1、骨盆及软产道异常:头盆不称、软产道异常;2、产力异常:原发性或继发性宫缩乏力经处理无改善;3、胎儿异常:(1)胎位异常:横位、颏后位、高直后位、枕后位、枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者;臀位合并以下情况:足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位有不良分娩者、估计胎儿3500g以上;(2)胎儿窘迫:经吸氧等处理无效者,短期内不能阴道分娩;(3)脐带脱垂:胎儿存活;(4)胎儿过大:估计大于4500g,可疑头盆不称。4、妊娠合并症和并发症:(1)产前出血:前置胎盘、胎盘早剥;(2)瘢痕子宫;(3)妊娠合并严重的心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、重度子痫前期、肝内胆汁淤积症;(4)做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴撕裂修补术;(5)先兆子宫破裂;(6)高龄初产妇;(7)胎儿珍贵;(8)胎儿畸形;5、羊水过少;6、双胎妊娠;7、产妇及其家属委托人要求手术。 手术术式 1、子宫下段横切口剖宫产术2、子宫下段纵切口剖宫产术3、子宫体部剖宫产术4、腹膜外剖宫产术 ICD-11-CM-3编码与手术名称 术者资质 1、副主任医师 2、主治医师 3、高年资住院医师 麻醉方式 1、单次硬膜外麻醉 2、腰麻 3、联合麻醉 4、连续硬膜外麻醉 5、全身麻醉 新生儿情况评价 Apgar评分:1、无窒息:8-10分;2、轻度窒息:4-7分;3、重度窒息:0-3分。 手术时间(年月日时分) 手术起始(切皮)时间 术终时间 预防性抗菌药物选择与应用时机 术前预防性使用抗菌药物种类选择 1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢加甲硝唑4、单用头孢西丁 术前使用首剂抗菌药物时间(年月日时分) 1、娩出胎儿断脐后立即给药2、术中3、术后4小时内5、未使用 使用首剂抗菌药物治疗途径 1、im 2、iv 3 、gtt 4、po 术中加用药 1、手术时间大于3h追加1次 2、术中出血量≥1500ml追加1次 3、有追加原因未使用 4、特殊情况病程有记录 术后停止使用预防性抗菌性药物时间 1、术后24小时内结束使用 2、术后2天内结束使用 3、术后3天内结束使用 4、特殊情况病程有记录 再次手术指证 再次手术指证 1、产后出血 2、子宫切口出血 3、盆腔脏器损伤 4、肠梗阻 评估产后出血量:胎儿娩出24小时内出血量超过500ml为产后出血 产后出血原因 1、子宫收缩乏力 2、胎盘因素 3、子宫切口裂开及血管损伤 4、凝血功能异常 术中输血量ml 输血类别 1、全血 2、成分血 3、血浆 4、自体血 手术后并发症(包括新生儿) 产妇并发症 1、产后出血 2、产褥期感染 3、羊水栓塞 4、栓塞病 5、子宫内膜异位症 7、腹部切口感染 8、肠梗阻 9、其他并发症 新生儿并发症 1、新生儿损伤2、医源性早产3、新生儿黄疸4、肺透明膜病5、新生儿湿肺6、其他并发症 影响程度 A 按时出院 B 延迟出院 C 转科治疗 D 死亡 为患者提供剖宫产术的健康教育 为患者提供剖宫产术的健康教育 1、母乳喂养指导2、预防呼吸道及肺部感染3、预防褥疮4、预防尿路感染5、预防肠粘连6、预防下肢静脉血栓7、出院康复指导 入院宣教 1、病房环境及规章制度2、术前检查及注意事项宣教包括饮食指导3、术前宣教包括并发症预防、术后适应性训练 术前健康教育 1、术前宣教包括皮试、备血、皮肤准备、肠道准备及术日注意事项等;2、预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导;3、对病人进行心理护理 术后6小时健康教育 A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教C各种管路管理的宣教包括尿管、吸氧管、输液管 术后6-12小时健康教育 A早期并发症预防指导包括预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓等B护理记录中有术后早期锻炼指导的记录C患者自控式镇痛泵的使用指导D

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