脊柱大手术麻醉处理.pptVIP

◆ 异丙酚：对SSEP影响较小 ◆ 右美托咪啶：对于SSEP和MEP影响小 目前以异丙酚为基础的麻醉已有成为术中MEP监测的标 准麻醉方法的趋势。 静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响 ◆ 咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。 ◆ 依托米脂：可增强皮层SSEP的波幅，对MEP影响较小。顾虑：抑制肾上腺皮质的功能。 ◆ 氯胺酮：可以增加皮层SSEP的振幅，其对皮层SSEP的潜伏期无影响。单次给药或术中持续输注时（1~4 mg/kg/h）对MEP几乎没有影响。 静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响 * ◆ 阿片类药物 ◇ 芬太尼 ◇ 阿芬太尼 ◇ 舒芬太尼 ◇ 瑞芬太尼 静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响 * ◆ 肌松剂: ——对SSEP没有直接的影响，使用肌松剂其可通过消除肌电图的伪差增加信噪比，从而提高SSEP波形的质量; ——MEP会受到神经肌肉水平阻断的影响，行MEP监测时要求少用最好不要使用肌松剂。 静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响 麻醉越深对SSEP和MEP抑制越大,出现假阳性 麻醉深度对SSEP和MEP的影响 ◆ 体温 ◆ 血压 ◆ 二氧化碳 ◆ 低氧血症 其他生理因素对SSEP和MEP的影响 1、麻醉诱导（药物用量安照病人为50-60kg折算）： 力月西2-3mg 减少异丙酚用量，预防术中知晓 芬太尼0.2-0.3mg 减少应激反应 顺式阿曲库铵6-10mg 避免司可林肌肉颤动 异丙酚50-80mg 以达到病人入睡为准 司可林100mg 良好肌肉松弛，减少阿库用量 插管后至手术开始前可给与1%以下的七氟醚维持麻醉，避免高浓度吸入。 推荐基本麻醉方案 2、麻醉维持： 异丙酚TCI输注2.5-4ug，随着时间的流逝减量。 瑞芬太尼输注0.05-4ug/kg/min，随着时间的流逝减量。 顺式阿曲库铵0.4mg/kg/h，永不改变，必要时单次推注1-2mg. 3、麻醉苏醒： 缝皮时停止异丙酚和肌松。 瑞芬太尼再翻身前停止。 苏醒时间大约20Min。 4、术中监测 ABP ECG HR SpO2 PetCO2 CVP/Narcotrend/T/TOF…… 1、术中尽量维持平稳的麻醉深度。TCI/Narcotrend. 2、控制性降压。首选镇痛药+艾司洛尔，其他药物的选择：亚宁定、佩尔等。 3、术中容量管理/血液回收。 4、艾贝宁的使用。 5、注意保温。 其他注意事项 我科总体完成情况 ◆ SSEP、MEP联合监测脊柱手术 约200例（2012年4月至2013年底） ◆ SEP监测成功率98% ◆ MEP监测成功率94% ◆ 联合监测成功率92% ◆ 文献约80% ◆ SEP假阳性4% ◆ MEP假阳性7% ◆ SEP/MEP假阳性0 ◆ 无假阴性 ◆ 仅1例患者术后出现下肢肌力减 退，一周后恢复，无其他严重神 经功能并发症 脊髓手术中随时都有脊髓损伤的危险，在未行脊髓功能监测的脊柱侧凸矫正术后运动或感觉障碍的发生率为3.7~6.9%，术中脊髓功能监测技术的应用可使该并发症发生率降为0.5。美国神经学会公布的术中监测技术指南中称“在有神经系统损害危险的情况下应用术中神经功能监测技术是安全有效的” 。现在普遍认为在大的脊髓手术中应使用脊髓功能监测。 术中脊髓功能监测可早期发现脊髓及脊神经损伤，使外科医生在永久性损害发生前可以采取补救措施。然而，在动物实验中发现，从记录到脊髓功能损伤的电生理变化到永久性的缺血性损害的时间间隔仅为5~6分钟。 运动功能损伤比感觉功能损伤对病人更有破坏性。在各监测技术应用前应了解哪些指标对运动功能监测敏感，那些对感觉功能监测敏感。 麻醉医生应掌握术中脊髓功能监测技术的原理，因为各种麻醉技术及药物都可影响脊髓功能监测的准确性。 该实验在1973年被首次介绍，在术前应向病人解释清楚术中将要进行的试验，因需病人配合医师的指令活动下肢。该试验可大致判断出参与该反射的运动通路（上、下运动神经元）的完整性。 外科医生进行该试验前应通知麻醉医生，以拮抗肌松作用及减浅麻醉。当病人变得较为清醒后，一般先要求病人活动手术部位以上脊髓支配的肌群，一般为上肢（如握医生的手）。如反映阳性，再要求病人活动下肢，如反应阳性则加深麻醉后继续手术，如反应阴性，则应立即采取相应的措施。 SSEPs是刺激外周混合神经（常为胫后神经、腓神经），然后由远端电极记录到反映手术部位在中枢投射部位的电位变化。对刺激与记录的方法已有