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2016 CAP 指南解读及抗生素应用 新疆医科大学第二附属医院呼吸科Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university  古力鲜 2016-9;;2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南2006年中华医学会CAP指南解读;2016CAP指南主要内容 第一部分： CAP的定义和诊断 第二部分 ：CAP病情严重程度评价/住院标准/重症CAP诊断标准 第三部分： CAP病原学诊断 第四部分：CAP的抗感染治疗 第五部分：CAP的辅助治疗 第六部分 ：CAP治疗后的评价处理和出院标准 第七部分：特殊类型的CAP-特殊病原体（病毒性肺炎，军团菌肺炎，CA_MASA),特殊人群CAP（老年CAP，吸入性肺炎） 第八部分：预防;; ; ;;三、成人CAP的病原学特点-肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体;非典型病原体肺炎（支原体，衣原体，军团菌）;全球CAP中非典型病原体广泛存在;我国CAP革兰氏阴性菌检出率较低; 成人CAP的病原学特点 ;2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%;我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重;赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272. Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743. Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.;与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高日本耐药率25-46%; 三、成人CAP的病原体耐药特点 ;;;区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现;;区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查;2012年降钙素原急诊临床应用专家共识组 对呼吸道感染患者PCT水平的 临床意义和处置建议 1，当PCT0．1ng／ml时，基本没有 细菌感染的可能性，避免应用抗生素； 2.当0．1ng／L≤ PCT0．25ng／L，细菌感染的可能性不大，不建议使用抗 生素； 3.当0．25ng／ml、PCT0．5ng／ml时，可能存在需要 治疗的细菌感染，建议应用抗生素； 4.PCT，0．5ng／ml，很 可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素， 因此选择PCT=0．25ng／ml为细菌感染的截点。5.使 用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值≥ 80％，建议停用抗生素，下降90％，强烈建议停用抗生素。 ;;第二部分：评估CAP病情严重程度评价住院标准，重症CAP诊断标准;;评估CAP病情严重程度;1;第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险;CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化;;P0.01;第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择;第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择;病人类别;徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.;三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升;第五步：初始治疗后72h内进行病情评价;轻症患者一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周 非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程10-14d 军团菌感染的，疗程建议为10-21d;新版指南中CAP的诊治思路：;新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议;大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感;我国学者证明：日本胸科协会JRS评分可辅助诊断支原体肺炎;肺炎??原体感染治疗的新指南推荐意见;肺炎衣原体感染治疗的新指南推荐意见;军团菌肺炎;专性需氧 细胞内寄生菌，细胞内生长繁殖导致细胞的死亡 广泛存在于人工和天然的水环境中，人类通过吸入含军团菌的气溶胶或尘土而致病。 虽然同为非典型病原体，军团菌所致肺炎在其临床和影像学特征等方面与支原体、衣原体肺炎有很大不同 可在原生动物体内寄生：阿米巴、四膜虫 尚无人与人之间传播的证据;军团菌病：军团菌肺