充血性心力衰竭.ppt

充血性心力衰竭 河北以岭医院——冯书文 【定义】 充血性心力衰竭(congestive heart failure)，简称心衰，是指心脏工作能力(心肌收缩或舒张功能)下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。这是小儿时期急危重症之一。 中医古代文献虽无心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些证候及治疗早已有详细记载。属于中医“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”等范畴。 【病因病机】 1．西医病因及病理生理 (1)病因：心力衰竭1岁以内发病率最高，婴儿期引起心力衰竭的主要病因为先天性心血管畸形，流出道狭窄引起后负荷(压力负荷)增加，而左向右分流和瓣膜反流引起前负荷(容量负荷)增加。此外，病毒性或中毒性心肌炎、川崎病、心内膜弹力纤维增生症等亦为重要原因。儿童期，以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为常见；营养不良、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B缺乏症、电解质紊乱和缺氧等均可引起心衰。 (2)病理生理： 心力衰竭的病理生理变化十分复杂，许多问题尚不清楚。心衰不仅有血液动力学障碍，同时有神经体液因子参与。心力衰竭的病理生理，最主要与心肌收缩力减弱，心脏前、后负荷加重，心脏搏出量减少及体循环压力升高有关。心衰早期，机体可通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等，以调整排血量，满足机体组织器官的需要，此期属心功能代偿期。如基本病因持续存在，即使通过代偿亦不能满足机体的需要，即出现心力衰竭。出现静脉回流受阻、体内水分潴留、脏器瘀血等心脏失去代偿功能的表现。 2．中医病因病机：本病以心阳虚衰为主，可由他脏累及或五脏同病。心主血脉，血液运行周身皆赖心阳之气推动。心气旺则脉充，血运正常，五脏六腑皆得以濡养。若患儿禀赋不足，先天心脉缺损，或病邪犯心，或他脏之疾累及心脉，阻碍心血运行，致心气亏损，甚者导致心阳虚衰。心阳虚衰可致五脏同病。心阳虚衰，血瘀内阻，留滞肺络，使肺气壅滞，致心肺同病；心阳虚衰，可致脾阳不振，脾阳虚累及于肾，脾肾阳虚，不能温化水液，水湿内停，泛溢肌肤，则为水肿；肝藏血，心阳虚衰，血运受阻，则血瘀于肝，可见右胁下痞块。 【临床表现】 心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状。年长儿心衰的症状与成人相似，主要表现为乏力、多汗、心慌、劳累后气急、咳嗽、腹部胀痛、食欲减退。安静时可出现心率加快，呼吸浅表、频率增加。右心衰竭时以体循环瘀血为主，可见肝脏肿大并有压痛，颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性，面部、足背水肿，严重者可有胸水、腹水及心包积液。左心衰竭为主者可见肺循环瘀血表现，如呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、咯吐粉红色泡沫痰、紫绀、肺底部可闻及湿哕音等。心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，常可闻及心尖部第一心音减低和奔马律。 婴幼儿心衰较难区分左心衰竭及右心衰竭，常见的症状与体征为呼吸陕速、表浅、频率可达50～100次／分，同时可伴有喂养困难、生长发育落后、哭声低弱、烦躁多汗、颜面、眼睑浮肿，甚则鼻唇三角区青紫，肺部常可闻及干哕音或哮呜音；心脏扩大；奔马律；肝脏肿大(无周围水肿)；尿量减少。 【辅助检查】 1.胸部X线检查心影多呈普遍性增大，心搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血，肺水肿。 2·心电图不能提示有无心衰，但对于了解心衰的病因、心房心室的肥厚程度，以及洋地黄类药物的应用情况，有一定的指导作用。 3·超声心动图可显示心衰时心室、心房的内径增大，心室的收缩时间延长，射血分数降低。在心脏舒张功能不全时，二维超声心动图对诊断心衰和判断心衰的病因有帮助。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及X线片和超声心动图等辅助检查作出诊断。 (1)安静时心率增快，婴儿180次／分，幼儿60次／分，不能用发热或缺氧解释者。 (2)呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次／分以上。 (3)肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。 (4)心音明显低钝，或出现奔马律。 (5)突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病来解释。 (6)尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏症等原因造成的。 2·鉴别诊断 年长儿童典型的心力衰竭表现与成人相似，一般诊断无困难。但临床上需与感染、中毒性心肌炎或心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别。 【治疗】 1·治疗原则 重视病因治疗，尽量避免诱因，强调综合措施，改善血液动力学，维护衰竭的心脏。中医治疗从辨证人手，急性心衰治疗以温补心阳、救逆固脱为原则；心衰基本控制后，以益心气、养心阴为治则。 2·西医治疗 (1)病因治疗：在治疗心力衰竭的同时，应初步确定病因。如原发病系小