慢性病健康管理培训.pptVIP

卫生部（卫妇社发[2009]98号）《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》 自治区卫生厅、财政厅、计生委联合发文（桂卫办[2010]23号）《关于印发广西壮族自治区2010年基本公共卫生服务项目实施方案的通知》 《慢病管理业务信息技术规范（2008年版）》 《中国居民膳食指南（2007年）》 《中国高血压防治指南（2005年修订版）》 《中国2型糖尿病防治指南（2007年）》 《中国成人超重与肥胖预防控制指南》 《中国成人血脂异常防治指南》 《慢性病综合干预医生工作指南》 （二）提供规范的健康管理2 建立慢性病（专病）管理信息系统 对已诊断的原发性高血压患者或2型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理； 重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标； 通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。 （二）提供规范的健康管理3 高血压、糖尿病患者健康管理 面对面随访。每年至少4次，每次随访要询问病情、体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。 评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出现收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg、或血糖明显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理4 高血压、糖尿病患者规范管理 （1）高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 （二）提供规范的健康管理4 高血压、糖尿病患者的规范管理 （2）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状 重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。 （二）提供规范的健康管理4 高血压、糖尿病患者的规范管理 （3）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注： ①膳食指导原则。 ②身体活动指导原则。 ③戒烟限（或禁）酒指导原则。 ④缓解精神压力指导原则。 （二）提供规范的健康管理5 高血压、糖尿病患者的规范管理 （4 ）药物治疗 高血压患者按照《中国高血压防治指南》（2005年修订版）及相关临床技术规范执行； 糖尿病患者按照《中国2型糖尿病防治指南》(2007年版）及相关临床技术规范执行。 （二）提供规范的健康管理6 高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压） 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好记录 ； 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理6 高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病） 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1次。 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理7 高血压、糖尿病患者的规范管理 （6）健康检查（高血压） 纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查； 建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。 （二）提供规范的健康管理7 高血压、糖尿病患者的规范管理 （6）健康检查（糖尿病） 纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查； 建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。 高血压分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危和很高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始 可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg 即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规监测血压 3个月一次 2个月一次