第8章外科感染第3~4节.ppt

一、概念 败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产 生大量毒素，引起严重的全身反应。 脓毒症：因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸 等明显改变的外科感染的统称。 菌血症：是脓毒症中的一种。即血培养检出病原菌者。多指临 床有明显感染症状的菌血症。 脓血症：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间 歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发 生转移性脓肿中。 二、病 因 致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染 能力低下。 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染 原有抗感染能力低下的病人： 糖尿病、尿毒症、应用激素或抗癌药的病人 潜在的感染途径 ： 静脉导管感染 肠源性感染 三、病理生理 全身性感染对机体的的损害不仅由病原菌，而且还因其内毒素、外毒素等毒性产物及其介导的多种炎症介质所致。 感染过程中，细菌繁殖并裂解、游离、释放毒素、毒素除自身具有的毒性外，还能刺激机体产生多种炎症介质，引起组织损害。 若感染未得到及时控制，可因炎症介质的产生失控并相互介导、发生级联或网络反应而致全身炎症反应综合征，以致脏器受损和功能障碍，严重者可致感染性休克和多器官功能障碍综合征。 革兰氏阴性杆菌产生的毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞而致有效循环血量减少，故其所致的脓毒症常较严重，可出现三低现象（低温、低白细胞、低血压），早期即可发生感染性休克。 全身性感染的常见致病菌 1、革兰染色阴性杆菌 （1）常见G- 菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。 其次为克雷伯菌、肠杆菌等。 （2）主要毒性为内毒素，抗生素对其无效。 （3） G- 菌脓毒症特点： 症状严重 发生感染性休克者多 三低现象（低温、低白细胞、低血压） 全身性感染的常见致病菌 2、革兰染色阳性球菌 （常见三种） ① 金黄葡萄球菌 ： 多重耐药的菌株，倾向于血液播散，转移性脓肿 ② 表皮葡萄球菌 （易附于医用塑料制品中） ③ 肠球菌：肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染， 耐药性强 全身性感染的常见致病菌 3、无芽胞厌氧菌 常见菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌 特点： 有2/3合并需氧菌感染，易形成脓肿，且脓液 呈粪样恶臭。 厌氧培养（+） 常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脑脓肿、脓胸等 全身性感染的常见致病菌 4、真菌 （白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌） 属于条件性感染 发生原因： ①在持续应用广谱抗生素 ②基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素 ③长期留置静脉导管 特点：经血行播散，内脏可形成肉芽肿或坏死灶，特别是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）； 深部真菌感染常继发于细菌感染或混合存在 四、临床表现 脓毒症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处 ① 起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40～41℃。 ② 头痛、头晕、食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、 大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。 ③ 脉搏细速、呼吸急促困难。 ④ 肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。 ⑤ WBC明显增高，20～30×109L，核左移、幼稚型增多, 毒性颗粒。 ⑥ 代谢失调和肝肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。 ⑦ 病情发展，可出现感染性休克。 临床表现 1、革兰染色阳性细菌脓毒症 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。 常有皮疹、腹泻、呕吐。 可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。 发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢 。 临床表现 2、革兰染色阴性细菌脓毒症 一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热， 严重时体温不升或低于正常 病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿 有时白细胞计数增加不明显或反见减少 休克发生早，持续时间长 临床表现 3、真菌性脓毒症 酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症 病人突然发生寒战、高热（39.5-40℃） 一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、 血压下降和休克 少数病人尚有消化道出血 周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒 细胞和中幼粒细胞，WBC可达25×109/L 五、诊断 根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症 的临床表现，一般不难作出初步诊断 根据原发感染灶的性质和脓液性状大致判断 G+或G-菌感染 确定致病菌应作血和脓液的细菌培养 多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或 真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养 六、治疗 治