单纯疱疹病毒脑膜脑炎.ppt

病例资料 一般情况：李ⅩⅩ，女，49岁 住院日期：2012-09-29至2012-11-13 主诉：发热13天，意识障碍4天，发作肢体抽 搐一次。 既往：结肠下段切除吻合术及扁桃体切除术。 神经系统查体：神志昏迷，压眶及疼痛刺激有反应，查体不配合。左侧肢体活动较少，病理征未引出，颈部抵抗，克氏征阳性。 辅助检查 腹部彩超、胸部CT、心脏彩超：正常。 心电图：窦性心动过速。 血常规（2012-9-26）：白细胞计数13.36×10^9/L、粒细胞计数8.57×10^9/L、淋巴细胞计数3.52×10^9/L。 头颅CT、胸片（2012-9-27）：大致正常。 辅助检查 脑电图 2012-9-27 弥漫的高波 幅的慢波。 辅助检查 CT头颅+增强（2012-9-28） ：双侧颞叶及眶底低密度影，脑膜强化较明显。 辅助检查 CSF-2012-9-28： 压力：210mmH2O Glu：5.23mmol/L Pro：1234.30mg/L Cl：122.40mmol/L 辅助检查 颅脑MRI+增强+DWI （2012-9-30） ：双侧大脑半球多发异常信号。 诊断分析 定位诊断：脑实质、脑膜 依据： 1、痫性发作--定位于皮层； 2、意识障碍--定位于广泛大脑皮层或者脑干上行 网状激活系统； 3、颈部抵抗、克氏征阳性--定位于脑膜 综合定位：脑实质、脑膜。 诊断分析 定性诊断：颅内感染，单纯疱疹病毒性脑炎可能性大 依据： 1、病程中有前驱上呼吸道感染史 2、临床表现有脑实质及脑膜受累的证据 3、脑脊液提示压力高，炎性改变，并见较多RBC 4、影像学见以颞叶内侧面为主的广泛皮层损害， 增强可见脑膜强化 治疗 抗病毒：阿昔洛韦500mg1/8h/更昔洛韦 0.25g1/12h 激素：甲强龙500mg 1/日冲击5天后减量，渐 改口服 抗癫痫：奥卡西平300mg 2/日 脱水：甘露醇125ml 1/12h，白蛋白10g 1/日 抗菌：美罗培南、利福霉素、氟康唑等 综合对症处理 病情转归 临床症状：体温渐正常，无再发痫性发作， 神志渐转清，言语清晰，高级皮 层功减退，四肢肌力及肌张力正 常，病理征未引出，脑膜刺激征 阴性。 病情转归-MRI 复查颅脑MRI+增强+DWI （2012-10-25） ：原单纯疱疹病毒性脑膜脑炎复查，现右侧颞叶软灶形成，余较前片稍好转。 病情转归-EEG 脑电图2012-10-9 轻-中度异常脑电图及脑电地形图。 2. 脑电图2012-11-7 轻度异常。 病情转归-CSF 单纯疱疹病毒性脑炎 病因 HSV是DNA类病毒，有两个血清型 HSV-I：感染人群多为成年人 HSV-II：多为新生儿和青少年，对宫内的胎儿和产道类的新生儿威胁最大，成年人通过性传播经血行播散入颅。新生儿的感染多因分娩时母亲生殖道内分泌物中的病毒与胎儿接触。 发病机制 HSV-I先引起2～3周的口腔和呼吸道原发性感染，然后沿三叉神经分支经轴突逆行至三叉神经半月神经节或脊神经节内，并在此潜伏，当机体免疫功能下降，再活化，病毒由嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染病毒后沿神经轴突进入脑部而引起脑炎 。颞叶底部和额叶底部先被侵犯，其次可累及脑岛、边缘系统等部位引起脑组织出血性坏死或变态反应性脑损害。 病理 发病初期：主要是不对称性的额叶、颞叶脑实质炎性反应、水肿，病变部位表面的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见充血、渗出，坏死软化，此期一般在一周内； 坏死出血期：主要为额叶和颞叶脑实质的出血、坏死。 HSV-I临床表现 急性起病，病程长短不一，1/4有口唇疱疹病史； 前驱有上呼吸道感染症状及头痛、乏力；首发为精神和行为异常； 不同程度的神经功能受损表现； 不同程度的意识障碍； 常见不同形式的癫痫发作，甚至癫痫持续状态； 肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度的脑膜刺激征，严重者去脑强直发作或去皮层状态； 颅高压，甚至脑疝。 HSV-II临床表现 急性爆发性起病，主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害。患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡、局灶性或者全身性抽搐等；子宫内胎儿感染可造成胎儿先天性畸形，发病后的死亡率高。 脑脊液检查 脑脊液压力轻至中度增高，一般均匀无色透明，白细胞数(50～500)X