2010年乡卫生院医院感染质控检查评分标准 - 平乐县.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 2017年平乐县各级医疗机构感染质控检查评分标准（试行） 项 目 考 核 内 容 分 值 评 分 标 准 得 分 一、全院医院感染管理要求 （２０分） 1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会或医院感染管理小组，有医院感染管理兼职人员，职责明确。 4 查医院文件,未设置管理委员会或管理小组扣4分，无兼职人员扣2分。 2、医院感染管理委员会或感控小组的会议情况（每年不少于1-2次），以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。 4 无记录扣4分，记录不全每项扣2分。 3、制定有适合本院医院感染管理相关的制度，加强对医院感染控制重点项目的管理。 4 未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。 4、有全院人员医院感染管理知识的培训；专（兼）职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。 4 未开展扣2分, 专（兼）职人员未参加培训扣2分。 5、开展医院感染病例监测，资料有分析、反馈、整改措施；规范感染病例的报告。 2 末开展监测扣2分，监测资料不反馈相关科室扣1分。 6、按制度每季度至少进行1次医院感染督导检查，有督导检查记录、发现问题、改进措施，体现持续性整改。 2 查看资料，无质量持续改进相应扣分。 手卫生管理 （12分） 1、制定切实可行的手卫生制度，便于操作。内容包括手卫生指征、正确的手卫生方法等。 2 查看资料 ，不符合要求相应扣分。 2、开展手卫生知识与技能的全员培训，并有相关材料 。 2 查看资料，不符合要求相应扣分。 3、有合格的手卫生设施，如流动水洗手池 、洗手液（用肥皂应保持干燥） 、干手用品 、洗手图 ，重点部门配备非手触式水龙头。手卫生设施的位置方便执行手卫生。 3 现场查看，不符合要求相应扣分。 4、医务人员掌握手卫生指征和知识、正确的手卫生方法。 3 现场提问和抽查医护人员手卫生执行情况和洗手方法，未掌握扣1分/人。 5、病区及治疗车应配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用。 2 现场查看，不符合要求相应扣分。 三、治疗室、换药室、注射室管理（26分） 1、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚，通风良好。 2 布局不合理扣1分，分区不明确扣1分。 2、严格执行消毒隔离制度、标准预防原则及无菌技术操作原则。 2 未遵守无菌操作或标准预防扣2分，消毒隔离执行不到位扣1分。 3、治疗室、换药室、注射室保存整洁，每天通风换气并进行空气消毒，有记录。使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次；紫外线灯管、空气消毒机定期清洁与维护。 3 无累计时间扣1分，记录不全或有误扣1分；紫外线灯管照射强度监测未开展扣2分；未清洁进出风口及过滤网扣1分。 4、科室无过期药品，无菌物品、消毒剂、一次性物品均在有效期内使用。 2 过期物品发现一件扣2分。 5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用；启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。 2 一项不符合扣1分。 6、无菌持物钳干保存每4小时更换１次，湿保存每周更换1—2次，同时高压灭菌容器。 2 一项不符合扣1分。 7、开放式的储槽不得应用于无菌物品的包装与贮存。无菌包一经打开后，必须一次性用完，未用完的无菌物品不得再次使用。 2 一项不符合扣1分。 8、止血带一人一用一消毒；连续使用的流量表和氧气湿化瓶、雾化器、管路等必须每天消毒,用毕终未消毒，干燥保存，湿化液用无菌水。 2 一项不符合扣1分。 9、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；利器盒置于车的侧面，治疗车应配置速干手消液剂。 2 一项不符合扣1分。 10、各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口，依次进行。 1 一项不符合扣1分。 11、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间，无过期消毒剂；按要求进行浓度监测。 2 浓度不符合要求扣1分，配制方法不清楚扣1分，未进行浓度监测扣1分。 12、 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加 。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。 2 不符合要求相应扣分。 13、环境和物表一般先清洁再消毒，当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒，地面进行湿式清扫；不同区域应分别设置专用拖布、抹布，标记明确，分开悬挂，定期消毒。 2 一项不符合扣1分。 四、口腔诊室管理 （12分） 1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2 布局不合理扣1分。 2、制定口腔科医院感染管理制度与措施并落实。综合治疗椅、操作台面及所有