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充血性心衰利尿剂应用;利尿剂作用部意图;; 1.碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺
主要存在于肾皮质、红细胞 、中枢神经系统 、胃黏膜、眼睫状上皮细胞
利尿作用弱、易产生耐受性
长期应用→“代酸”,可治疗“代碱”; 2.噻嗪类利尿剂
影响肾脏稀释功能,不影响浓缩功能
利尿强度中等、持久
超过通常剂量范围,并不增加利尿效果;
;; 3.襻利尿剂
降低肾浓缩、稀释功能
利尿作用强大、迅速、短暂
适于中、重度心衰,可扩张静脉减轻心脏前负荷。可减少慢性充血性心衰病人肺淤血和降低左室充盈压,速尿可促进血管扩张剂前列腺素E释放
剂量与效应呈线性关系,利尿效果随剂量加大而增强;
;襻利尿剂作用在慢性心衰患者中减弱
必须提高襻利尿剂的剂量;布美他尼; 托拉塞米
高效,利尿效果是呋塞米的2~4倍
半衰期长
极少出现“利尿抵抗”现象 ;具有抗醛固酮(ALD)作用, 减少排钾、增加排钠,排钾作用仅是呋塞米的1/3,对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响 ;主要经肝脏代谢,肾功能不全者安全性较速尿高,肾功能衰竭 患者无蓄积
;4.保钾利尿剂
肾小球滤过率50ml/min,长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂
;螺内酯
低效利尿,起效慢、作用久
利尿作用依赖于体内醛固酮水平,适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿
与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K+排泄,增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用; 心衰利尿剂应用要点;;慎重利尿的心衰 ;2.肺心病心衰
原则:缓慢、小剂量、联合、交替
治疗:抗感染、解痉平喘、氧疗 仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂,症状改善即应停药。
;3.大量心包积液 静脉压升高利于代偿性提高左室排血量,过度利尿降低静脉压,不利于左室排血
4.单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿,反而输液提高静脉压以助于提高左室排血量
5.前向性心衰 以心排血量减低为主的急性左心衰,如轻度主动脉瓣狭窄 \重度二尖瓣狭窄 ;6.肥厚型心肌病 小剂量慎重利尿可有助于减轻肺淤血,应避免过度利尿,恶化左室流出道压力阶???
7.急性心肌梗塞泵衰竭 BP正常时,宜依次应用扩血管(同时可改善心肌灌注)、利尿、强心治疗;1.根据病情选用; 2.严密监测、随时调整
利尿剂有效的指标
呼吸困难减轻,水肿减轻,肺部罗音减少,肝脏回缩,体重下降,颈静脉怒张减轻,奔马律消失
利尿过度的表现
尿量明显增多,虚弱无力,血压降低,直立性头晕,脉压下降,静脉充盈不足,四肢末梢温度低;3.间断用药,提高疗效,减轻副作用
4.配合其他治疗
限盐、休息,可增加肾血流
心衰患者同时强心、扩血管
肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白
长期利尿继肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋者加ACEI/ARB;心衰患者利尿剂抵抗的发生机制;1. 利尿剂的药效学和药代动力学发生改变;;;;2. 钠盐摄入未严格控制;3. 远端肾小管上皮细胞增生;4. 神经体液因素的影响;5. 低钠血症;;1. 严格限钠
为减少利尿后钠潴留,应严格限钠,轻度水肿患者限制在2 ~3 g/d ,中重度水肿<2g/d 。;;3. 不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用;;4. 联用增加肾血流量的药物;5. 血液滤过或血液透析治疗;谢谢
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